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1、病例特点病例特点n中年男性中年男性n肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾，肾穿病理类型为穿病理类型为II期膜性肾病。期膜性肾病。n严重的血栓栓塞合并症：严重的血栓栓塞合并症：急性左肾静脉主干血栓形成急性左肾静脉主干血栓形成急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞n紧急溶栓（局部及全身）紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗抗凝治疗n成功地挽救病人生命成功地挽救病人生命病例特点病例特点n患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。或家族史。What we learn fro
2、m this casenNS是导致该患者血栓栓塞的重要原因是导致该患者血栓栓塞的重要原因n严重的血栓严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死大面积的肺栓塞常可导致猝死n提高警惕，及时诊断并处理非常重要提高警惕，及时诊断并处理非常重要n多科协作的重要性多科协作的重要性肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）科巡诊（肾内科）血栓栓塞血栓栓塞(Thromboembolism)n血栓形成血栓形成(thrombosis)静脉：以肾静脉血栓（静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见最常见动脉：少见动脉：少见n栓塞（栓塞（embolism,
3、血栓栓子脱落，随血血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（以肺动脉栓塞（PE)最常见最常见NS时血栓栓塞并发症发生率时血栓栓塞并发症发生率n深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）40-60%n肾静脉血栓（肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在，多数在20-30%。n肺栓塞（肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状，有临床症状者仅者仅7%n普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年年累及部位累及部位n肾静脉肾静脉n下肢深静脉下肢深静脉n动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘
4、动脉等）脉等）n肺动脉栓塞肺动脉栓塞病理类型病理类型n膜性肾病发生率最高。可高达膜性肾病发生率最高。可高达62%。n其次为膜增生型其次为膜增生型GNn微小病变，微小病变，FSGS。n继发性的继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成及淀粉样变亦常常合并血栓形成疾病分类疾病分类例数例数RVT%膜性肾病膜性肾病261246.2 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎221045.5 IgA肾病肾病10440 微小病变肾病微小病变肾病14750 膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎30 肾局灶硬化肾局灶硬化21 肾增生硬化或局灶增生硬化肾增生硬化或局灶增生硬化22 其他原发肾小
5、球病其他原发肾小球病41 狼疮肾炎狼疮肾炎11654.5 肾淀粉样变肾淀粉样变32 过敏性紫癜过敏性紫癜31合计合计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率肾病综合征血栓栓塞发生率疾病分类疾病分类RVT的分布的分布1个个II度分度分支支2个个II度分度分支支2个以上分支或主干个以上分支或主干膜性肾病膜性肾病606系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎442IgA肾病肾病211微小病变肾病微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜过敏性紫癜100肾淀粉样变肾淀粉样变101狼疮肾炎狼疮肾炎123合计合计211114肾静脉血栓形成的分布肾静脉血栓形成的分布发生机制发生机制nNS时
6、存在高凝状态时存在高凝状态n局部血流障碍局部血流障碍n血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤n遗传因素遗传因素NS高凝状态的发生机制高凝状态的发生机制n血小板数血小板数，反应性，反应性n凝血因子水平凝血因子水平（如（如FIB，因子，因子V，VII等）等）n抗凝物质水平抗凝物质水平（如（如AT III，蛋白，蛋白S，蛋白，蛋白C等）等）n纤溶作用不足纤溶作用不足n血液粘滞度血液粘滞度（血液浓缩，高脂血症，高（血液浓缩，高脂血症，高FIB血血症）症）n药物因素（如利尿剂，激素）药物因素（如利尿剂，激素）临床表现临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵
7、塞的程度相关的大小及血管堵塞的程度相关DVT发生率发生率76%，但有临床表现者仅为，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为发生率为59.25%，有症状，有症状者仅为者仅为7.4%。（。（data from 上海瑞金上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）年）临床表现临床表现n肾静脉血栓（肾静脉血栓（RVT）急性完全性急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有可以有SCr和和BUN的增高，累及双侧者甚至的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和可出现少尿
8、和ARF。B超可见肾脏增大。超可见肾脏增大。慢性慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。解。临床表现临床表现n下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异周径差异临床表现临床表现n肺栓塞肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。甚至发生晕厥、猝死。影像学诊断影像学诊断n金标准：血管造影（有创，有并发症，金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）如
9、造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）nCTnMRIn血管彩超血管彩超Dopplern放射性核素检查（血管及肺通气灌注显放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）像）其他检查其他检查n血纤维蛋白原（血纤维蛋白原（FIB）n血纤维蛋白降解产物（血纤维蛋白降解产物（FDP）nD-Dimern抗凝血酶抗凝血酶-III（AT-III）n血小板黏附聚集试验血小板黏附聚集试验n血粘度血粘度血栓栓塞疾病的治疗血栓栓塞疾病的治疗n第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能血栓进一步形成，解救受累器官
10、功能n第二个阶段第二个阶段：（华法令：（华法令/LMWH？）继？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成形成n第三个阶段：（华法令）长期使用，防第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发止血栓再发治疗手段治疗手段n溶栓（局部、全身）溶栓（局部、全身）最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞的急性大面积肺栓塞n抗凝抗凝最基本的治疗方式最基本的治疗方式n抗血小板抗血小板n手术取栓手术取栓北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科NS合并合并RVT时的溶栓治疗建议时的溶栓治疗建议n急性急性RVT，发生时间，发生时间
11、 6小时小时n虽然虽然RVT发生时间已经超过发生时间已经超过6小时，但临小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞或合并急性肺栓塞n治疗方法多采用小剂量的尿激酶（治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万万单位单位/天）静脉滴注，连续天）静脉滴注，连续10-14天天北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科NS合并血栓的抗凝治疗建议合并血栓的抗凝治疗建议n方案：方案：LMWH Qd/Q12h，连续使用，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗天，改用华法令继续维持治疗n疗程：至少疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，个月。一般要求半年或更长，
12、达达1年。年。n用药期间监测用药期间监测PT，要求延长，要求延长2倍倍.INR1.5-2.0.抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程（suggestion from DVT）针对初发针对初发DVT的治疗的治疗n对于存在对于存在一过性血栓形成危险因素一过性血栓形成危险因素的患的患者，给予者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。个月的维持华法令抗凝治疗。n无明确危险因素的无明确危险因素的特发性特发性DVT需至少需至少6个个月的抗凝治疗月的抗凝治疗n对于存在对于存在持续性血栓形成危险因素或反持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者复发作的患者应给予至少应给予至少1年或更长时间年或更长时间的抗凝治疗的抗凝治疗抗凝治疗
13、的强度抗凝治疗的强度（suggestion from DVT）n一项华法令抗凝的一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：研究结果显示：在预防血栓复发上，在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与与 3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较相比，效果相似；但出血的发生率则较低。低。N Eng J Med,1982,307:1676-81抗凝治疗的强度抗凝治疗的强度(suggestion from DVT)nINR target value of 1.5-2.0对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在在1.5-2.0。观察。观察4.3年。结果显示，与安年。
14、结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低风险（降低64%。7.2每每100人人-年年vs2.6每每100人人-年，年，p 0.001）。而大出血的发生率）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。两组间无显著性差异。N Eng J Med,2003,348:1425-1434预防性的抗凝治疗（预防性的抗凝治疗（?）n血浆白蛋白血浆白蛋白20g/Ln血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（FIB）6g/L?n血血D-Dimer1mg/L?nAT-III活性活性70%?NS预防性抗凝治疗的效果？预防性抗凝治疗的效果？n国内的一篇回顾性研究显示：国
15、内的一篇回顾性研究显示：114例例NS分别使用华法令（分别使用华法令（32）、潘生）、潘生丁（丁（31）、无抗凝治疗（）、无抗凝治疗（51）。结果显）。结果显示下肢血栓发生率华法令组示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组，潘生丁组2，无治疗组，无治疗组15例。例。NS合并血栓的抗凝治疗合并血栓的抗凝治疗n没有大规模的没有大规模的RCT研究可以提供的循证研究可以提供的循证医学证据医学证据n应该针对每个病人采用个体化的方案应该针对每个病人采用个体化的方案n注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系(efficacy and safety)Risk factors for r
16、ecurrent VTEFor hemorrhageHyperhomocysteinemiaAge(over 40)Antiphospholipid AbscancerAntithrombin deficiencyProtein C&S deficiencyCancerHistory of recurrent VTEMOST IMPORTANT!nNS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一有相当一部分病人以血栓栓塞为首一有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现临床上要注意进行肾脏疾发临床表现临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查病相关的检查nNS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响常常是及预后有很大的影响常常是NS意外猝意外猝死的主要原因之一应提高警惕！死的主要原因之一应提高警惕！n及时诊断处理、多科协作非常重要！及时诊断处理、多科协作非常重要！Thanks抗凝治疗的药物抗凝治疗的药物n普通肝素（普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III）
