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1、1 2 近年有研究资料表明，恶性肿瘤病近年有研究资料表明，恶性肿瘤病人多次输血不仅不能改善其预后，人多次输血不仅不能改善其预后，而且而且5 5年生存率降低，肿瘤复发率年生存率降低，肿瘤复发率增高。因此，肿瘤患者的输血有其增高。因此，肿瘤患者的输血有其特殊性。特殊性。3一、关于输血诱发免疫抑制问题 19811981年，年，GanttGantt首先提出肿瘤抗原首先提出肿瘤抗原在许多方面与组织相容性抗原相似，在许多方面与组织相容性抗原相似，输血有可能像作用于移植器官那样输血有可能像作用于移植器官那样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组织作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组织在体内的存活。在体内的存活。4 此后，越来
2、越多的动物实验和临床此后，越来越多的动物实验和临床研究提示输血有可能影响肿瘤患者研究提示输血有可能影响肿瘤患者的免疫功能，导致一定程度的免疫的免疫功能，导致一定程度的免疫抑制，机体免疫功能的抑制可能会抑制，机体免疫功能的抑制可能会促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。5 有人认为肿瘤患者的某些不良预后有人认为肿瘤患者的某些不良预后因素常与输血并存，这些因素包括因素常与输血并存，这些因素包括年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、手术切除范围、手术持续时间以及手术切除范围、手术持续时间以及术中失血量等。如果不考虑其他因术中失血量等。如果不考虑其他
3、因素的影响而将输血的肿瘤患者不良素的影响而将输血的肿瘤患者不良预后完全归因于输血不尽合理。预后完全归因于输血不尽合理。6 虽然这一问题尚未最后定论，虽然这一问题尚未最后定论，但迄今极少有输血对肿瘤患者但迄今极少有输血对肿瘤患者长期存活有益的报道。况且，长期存活有益的报道。况且，与输血有关的疾病，特别是输与输血有关的疾病，特别是输血后肝炎和艾滋病已引起医学血后肝炎和艾滋病已引起医学界和全社会的关注。因此，肿界和全社会的关注。因此，肿瘤患者也应尽量避免输血。瘤患者也应尽量避免输血。7 血液是由多种成分组成的混合物，血液是由多种成分组成的混合物，能以各种各样的方式与机体的免疫能以各种各样的方式与机体
4、的免疫系统发生相互作用。许多学者认为系统发生相互作用。许多学者认为这种作用可以诱发受血者的免疫抑这种作用可以诱发受血者的免疫抑制及由此而产生的肿瘤易于复发。制及由此而产生的肿瘤易于复发。但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其作用机制仍在争论之中。作用机制仍在争论之中。8 多数人认为输血对受血者免疫功能多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很难用一种机的影响是多方面的，很难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下几种观点：大致有以下几种观点：非特异性免疫抑制；非特异性
5、免疫抑制；封闭性抗体；封闭性抗体；血浆抑制因子；血浆抑制因子；克隆缺失克隆缺失;抗独特型抗体；抗独特型抗体；抑制性淋巴细胞等。抑制性淋巴细胞等。9 目前多数人赞同输血对肿瘤患者免目前多数人赞同输血对肿瘤患者免疫功能的影响是非特异性免疫抑制。疫功能的影响是非特异性免疫抑制。其作用机制主要是输入异体血引起其作用机制主要是输入异体血引起免疫调节因子的改变，其中前列腺免疫调节因子的改变，其中前列腺素素E E2 2（PGEPGE2 2）和白介素）和白介素-2-2（IL-2IL-2）发挥了重要作用。发挥了重要作用。10 PGE2是由单核细胞产生的，具有是由单核细胞产生的，具有强烈的免疫抑制作用。输血后单核
6、强烈的免疫抑制作用。输血后单核细胞产生细胞产生PGE2增加，减少巨噬细增加，减少巨噬细胞胞类抗原的表达和递呈功能，同类抗原的表达和递呈功能，同时抑制时抑制IL-2的产生，降低靶细胞对的产生，降低靶细胞对IL-2的反应性。的反应性。11 而而IL-2IL-2主要由辅助性主要由辅助性T T淋巴细胞淋巴细胞（T TH H细胞）产生，具有免疫增强作细胞）产生，具有免疫增强作用。它参与用。它参与B B细胞的激活、增殖以细胞的激活、增殖以及细胞毒及细胞毒T T细胞的生成。输血后细胞的生成。输血后T TH H细胞产生细胞产生IL-2IL-2减少，导致减少，导致B B细胞激细胞激活和抗体产生减少以及自然杀伤细
7、活和抗体产生减少以及自然杀伤细胞（胞（NKNK细胞）功能不全。细胞）功能不全。12 PGE2和和IL-2都是强有力的免疫调都是强有力的免疫调节剂。节剂。PGE2提供强有力的免疫抑提供强有力的免疫抑制信号，而制信号，而IL-2在增强免疫功能方在增强免疫功能方面起重要作用。输血后前者功能增面起重要作用。输血后前者功能增强，后者功能降低，势必导致机体强，后者功能降低，势必导致机体免疫功能抑制。免疫功能抑制。13 据国外资料报道，择期手术不必要据国外资料报道，择期手术不必要的输血达的输血达25%。健康报。健康报1996年年7月月2日报道，我国如果严格控制输血指日报道，我国如果严格控制输血指征，临床总用
8、血量可减少将近一半。征，临床总用血量可减少将近一半。14 Friedman等对等对50多万例手术患者的多万例手术患者的用血情况进行了回顾性调查，发现用血情况进行了回顾性调查，发现女性患者术中用血量明显高于男性。女性患者术中用血量明显高于男性。作者推测女患者用血量较多的原因作者推测女患者用血量较多的原因是这些患者的红细胞压积（是这些患者的红细胞压积（HCT）低于某一固定值，而未考虑妇女低于某一固定值，而未考虑妇女HCT的基线本来就低。的基线本来就低。15 TartterTartter等曾前瞻性研究了等曾前瞻性研究了123123例择例择期结肠和直肠癌手术患者，把术前期结肠和直肠癌手术患者，把术前输
9、血后输血后HCTHCT0.360.36，术中或术后输，术中或术后输血导致出院时血导致出院时HCTHCT0.330.33的输血视的输血视为多余。根据此标准，有为多余。根据此标准，有3535例至少例至少平均多输了平均多输了1 1个单位的血。个单位的血。16 作者认为导致这种现象的主要原因作者认为导致这种现象的主要原因是没有及时地检测是没有及时地检测HCTHCT。当。当HCTHCT0.330.33时可输注晶体液，时可输注晶体液，0.330.33时才时才考虑输血，并认为患者若无冠状动考虑输血，并认为患者若无冠状动脉疾患，脉疾患，HCTHCT在在0.250.250.300.30的血液的血液稀释所产生的生
10、理改变无害且可能稀释所产生的生理改变无害且可能有益。有益。17 KowalyshynKowalyshyn等认为，输血若以等认为，输血若以HCTHCT0.300.300.330.33为标准，则为标准，则228228例结例结肠和直肠癌患者中有肠和直肠癌患者中有39%39%的输血是的输血是没有必要的。若以美国国立卫生研没有必要的。若以美国国立卫生研究院（究院（NIHNIH）和美国医师协会推荐）和美国医师协会推荐的以的以HbHb70g/L70g/L作为输血标准，则作为输血标准，则有更多接受输血的患者是没有必要有更多接受输血的患者是没有必要输血的。输血的。18 最近，最近，HebertHebert等对输
11、血指征进行研等对输血指征进行研究后提出了新的标准，低危患者的究后提出了新的标准，低危患者的HbHb以维持在以维持在707090g/L90g/L为宜，高危为宜，高危患者的患者的HbHb最好维持在最好维持在100100120g/L120g/L。这为肿瘤患者围手术期输血提供了这为肿瘤患者围手术期输血提供了参考依据。参考依据。19 血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白细胞及其降解产物，的成分主要是白细胞及其降解产物，其中白细胞主要组织相容性复合物其中白细胞主要组织相容性复合物类抗原及类抗原及B B细胞表面抗原可能充细胞表面抗原可能充当了主要角色。当了主要角色。许多
12、学者认为，输注浓缩红细胞、许多学者认为，输注浓缩红细胞、冰冻红细胞，特别是去除白细胞的冰冻红细胞，特别是去除白细胞的红细胞和血小板，可防止或减轻输红细胞和血小板，可防止或减轻输血诱发的免疫抑制。血诱发的免疫抑制。20 提倡自体输血提倡自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 这种输血方式就这种输血方式就是把自己本身的血液预先贮存起来，是把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。主要适以备将来自己需要时应用。主要适用于稀有血型或曾经配血发生困难用于稀有血型或曾经配血发生困难以及曾有严重输血不良反应的肿瘤以及曾有严重输血不良反应的肿瘤患者。患者。21 某些肿瘤或恶性血液病患者，也可某些肿
13、瘤或恶性血液病患者，也可在化疗或放疗后的缓解期预存自体在化疗或放疗后的缓解期预存自体血液成分（如冰冻红细胞、冰冻血血液成分（如冰冻红细胞、冰冻血小板），再次化疗或放疗时回输。小板），再次化疗或放疗时回输。22 HeissHeiss等将等将120120例结肠癌患者分成两例结肠癌患者分成两组，其中组，其中5858例接受异体输血，例接受异体输血，6262例例接受贮存式自体输血。结果术后感接受贮存式自体输血。结果术后感染率自体输血组染率自体输血组7 7例（例（12%12%），异体），异体输血组输血组1717例（例（27%27%）；自体输血组）；自体输血组术后复发率和远处转移率也比异体术后复发率和远处转
14、移率也比异体输血组低。输血组低。23 对某些肿瘤患者来说，虽然贮存式对某些肿瘤患者来说，虽然贮存式自体输血是一种可行的输血方式，自体输血是一种可行的输血方式，但近年调查发现，预先贮存的自体但近年调查发现，预先贮存的自体血大约有血大约有50%50%被废弃，未产生应有被废弃，未产生应有的效益。原因是手术方案的更改或的效益。原因是手术方案的更改或术中失血不多，不再需要回输。术中失血不多，不再需要回输。有人提出对贮存式自体输血病例的有人提出对贮存式自体输血病例的入选标准应从严掌握。入选标准应从严掌握。24 稀释式自体输血稀释式自体输血 这是指患者麻醉这是指患者麻醉后，临手术前经静脉采集一定量的后，临手
15、术前经静脉采集一定量的自体血液，同时输注晶体液和自体血液，同时输注晶体液和/或或胶体液以维持血容量大致正常，待胶体液以维持血容量大致正常，待手术后期或结束时再将预采的血液手术后期或结束时再将预采的血液回输给该患者。回输给该患者。25 应用这种输血方法，手术中流失的应用这种输血方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失，是稀释血，可以减少红细胞的损失，减少对同种异体输血的需求。减少对同种异体输血的需求。血液稀释后降低了血液粘滞度，改血液稀释后降低了血液粘滞度，改善了微循环，增加了组织对氧的摄善了微循环，增加了组织对氧的摄取。取。26 目前认为在获取手术用血方面，稀目前认为在获取手术用血方面
16、，稀释式自体输血的价值明显优于贮存释式自体输血的价值明显优于贮存式自体输血。式自体输血。首先前者较后者每单位血的医疗费首先前者较后者每单位血的医疗费用更低廉；用更低廉；其次前者是在患者离开手术室之前其次前者是在患者离开手术室之前就已将血液回输，从而避免了不必就已将血液回输，从而避免了不必要的检测和管理上的差错。要的检测和管理上的差错。27 准备手术治疗的肿瘤患者，估计术准备手术治疗的肿瘤患者，估计术中失血中失血600ml600ml以上，术前以上，术前HbHb110g/L110g/L，HCTHCT0.350.35，血小板，血小板10010010109 9/L/L，凝血酶原时间（，凝血酶原时间（PTPT）正常就可开展稀释式自体输血。正常就可开展稀释式自体输血。作者认为稀释式自体输血适用于除作者认为稀释式自体输血适用于除贫血和体质虚弱以外的手术患者。贫血和体质虚弱以外的手术患者。28 回收式自体输血。回收式自体输血。这是指以体腔这是指以体腔积血或手术野渗血作为血源，经回积血或手术野渗血作为血源，经回收、过滤、洗涤、浓缩后再回输给收、过滤、洗涤、浓缩后再回输给患者的输血方法。患者的输血方法。回
