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1、胃癌的综合治疗胃癌的综合治疗n胃癌是我国常见恶性肿瘤,其死亡率居恶性肿瘤第2位。胃癌主要治疗手段为手术治疗，但进展期胃癌手术治疗效果欠佳。而临床上多数患者明确诊断时已为进展期胃癌。因此包括手术治疗、放化疗及支持治疗在内的综合治疗在胃癌的治疗中具有重要价值。胃癌的分期胃癌的分期n原发灶（T）nTx 原发肿瘤无法评价nT0 无原发肿瘤证据nTis 原位癌：上皮内癌未浸润固有膜nT1 肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层nT2 肿瘤侵犯肌层或浆膜下层nT2a 肿瘤侵犯肌层nT2b 肿瘤侵犯浆膜下层nT3 肿瘤穿透浆膜，未侵及临近结构nT4 肿瘤侵及邻近结构区域淋巴结区域淋巴结nNx 区域淋巴结无法评估nN0 无
2、区域淋巴结转移nN1 有1-6个区域淋巴结转移nN2 有7-15个区域淋巴结转移nN3 大于15个区域淋巴结转移D分级：胃癌手术中胃周围淋巴结的清扫范分级：胃癌手术中胃周围淋巴结的清扫范围围nD0:第1站淋巴结未完全清扫nD1:第1站胃周围淋巴结完全清扫nD2:D1+第2站胃周围淋巴结完全清扫nD3:D2+第3站胃周围淋巴结完全清扫nD4:D3+第4站胃周围淋巴结完全清扫n淋巴结清扫范围是外科最具争议的问题，理论上扩大淋巴结清扫范围有利于切除肿瘤微转移灶从而可能提高生存期，但西方的随机对照研究结果表明D2手术与D1手术相比生存率无显著性差异，而手术死亡率和并发症增加。但亚洲的研究表明，D2手术
3、与D1手术相比可提高生存率而不增加手术死亡率和并发症。）。近年来由于手术技术的提高，D2术后死亡率及并发症明显下降，欧美国家逐渐接受D2术作为胃癌根治的标准手术。n常规或预防性脾切除并无必要，脾脏或脾门处受累时可考虑脾切除术。对无法切除的肿瘤可采取姑息性手术治疗，可切除部分胃即使切缘阳性也可，不需进行淋巴结清扫，当出现幽门梗阻时，可进行连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术，亦可进行空肠造接术。n辅助化疗是综合治疗的一部分，其目的是防止根治术后微小残余肿瘤的转移复发，延长生存时间。早期胃癌在接受根治手术后仍有一定的复发率，中晚期胃癌复发率很高，辅助化疗能延长无复发生存期，降低复发率。四氢叶酸钙 nCF
4、方案：四氢叶酸钙200mg/m2，iv，第15天；5-Fu 425mg/m2，iv，第15天；每3周重复一次。nFOLFOX4方案：奥沙利铂85mg/m2，iv（2h），第1天；四氢叶酸钙200mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu 400mg/m2，iv，第1、2天；5-Fu 600mg/m2，ivgtt（连续22h），第1、2天。每2周重复一次。nFOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2，iv（2h），第1天；四氢叶酸钙400mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu 400mg/m2，iv，第1天；5-Fu 24003000mg/m2，ivgtt（连续46h）。每2周重复
5、一次。nECF方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；顺铂60mg/m2，iv，第1天，5-Fu 200 mg/m2d，ivgtt（持续）用21天。每4周重复一次。nEOX方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；奥沙利铂130mg/m2，iv（2h），第1天，卡培他宾 825 mg/m2，po，第114天，每3周重复一次。nTCF方案：多西他赛75mg/m2，iv，第1天；顺铂60mg/m2，iv，第1天；5-Fu 200 mg/m2d，ivgtt（持续21天）或5-Fu 500 mg/m2，第15天；每4周重复一次。M.Sasako TY,et al.Gastrointestinal
6、 Cancer Symposium.2007;Abstract No:8新辅助化疗新辅助化疗n近年来新辅助化疗日益受到重视，其主要理论依据有：降低肿瘤分期，提高手术切除率；降低肿瘤细胞活性，减少术中播散；消除微转移灶，减少术后复发转移；准确评价疗效，有利于术后辅助治疗方案选择和预后估计；胃癌患者术后营养状况较差影响辅助放化疗耐受性。n英国一组研究503例可切除的局部晚期胃癌贲门癌和低位食管癌患者随机分为3周期新辅助化疗+手术+3周期术后化疗组（化疗方案为ECF方案）与单纯手术组。结果表明，新辅助化疗组5年总生存率显著高于单纯手术组（36%vs 23%，P=0.009），5年无复发生存率也显著高
7、于单纯手术组（P=0.0001），另外，新辅助化疗组将R0切除率提高了10%（79%vs 69%），目前，胃癌的新辅助化疗正成为局部晚期胃癌治疗的新研究方向。Cunningham D,et al.N Engl J Med 2006;355(1):11-20手术术前同期放化疗手术术前同期放化疗nAjani等对一组进展期胃癌术前先给予2个周期联合化疗（5-Fu、顺铂及亚叶酸钙），再口服优氟啶化疗及局部外放射治疗（45Gy）后行胃癌切除术，显示胃癌的手术切除率提高，其中30%的病例化疗结果为病理完全缓解即显微镜下找不到胃癌病灶，24的病例为病理部分缓解即显微镜下残留癌组织10，术后平均生存期显著提高
8、。Ajani j,etal.j clin oncl 2004,22:2274-2780n北美协作实验组一项多中心研究显示，603例T3期和（或）有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者随机分为观察组和术后联合化放疗组。第一程化疗5-Fu 425 mg/(m2d)+四氢叶酸钙20 mg/(m2d),第15天；一个月后开始同期放疗，每周5天，每天1.8Gy/d，共5周。在放疗开始的14天和结束的最后3天给予5-Fu 425 mg/(m2d)+四氢叶酸钙20 mg/(m2d)。放疗结束后的一个月起再行2个周期的化疗，方案同前，每周期5天，期间间隔一个月。联合化放疗组以局部复发为首次复发的比例明显降低（
9、19%vs 29%），中位生存期明显延长（36个月vs 27个月），3年无复发生存率（48%vs 31%）和总生存率明显提高（50%vs 41%）。MacDonald,JS,et al.N Engl J Med 2001;345:725-730内镜下治疗内镜下治疗n 内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）是近年发展起来的治疗早期胃癌的微创方法。其适应证为分化良好或中度分化的直径小于3 mm的无溃疡或浸润的早期胃癌。EMR也是治疗胃黏膜发生不典型增生癌前病变的有效方法。当肿瘤病灶较大或有浸润表现时则宜采用手术治疗。n免疫治疗是通过提高机体对肿瘤抗原的
10、识别和激活免疫系统的功能，杀伤肿瘤细胞而起到治疗效果。已开展的胃癌临床免疫治疗有生物反馈调节剂、非特异性肿瘤免疫治疗、特异性的肿瘤多肽疫苗治疗、肿瘤浸润性淋巴细胞治疗、树突状细胞肿瘤疫苗等等。n日本一项对1522例胃癌术后患者OK-432与标准化疗治疗疗效的6中心荟萃分析结果显示，3年的存活率OK-432组和标准化疗组为67.5 vs 62.6，两组有统计学差异（0.044），表明OK-432有益于延长术后胃癌患者的生存期。Sakamoto J,et al.J Immunother.2002 Sep-Oct;25(5):405-12 n一组110例进展期胃癌术后以自身细胞因子诱导的杀伤细胞（c
11、ytokine induced killer,CIK）和(dendritic cells,DC)联合治疗研究结果显示，CIK和DC联合治疗组3年和5年生存率明显高于化疗组（分别为86.8 vs 65.1 和78.9 vs 53.5）。巩新建，等.中国肿瘤临床 2007；34：803806n晚期胃癌不可治愈，但化疗对有症状的患者有姑息治疗效果。只有少数几个单药对晚期胃癌有肯定疗效。包括5-Fu、丝裂霉素、依托泊苷和顺铂，总体有效率10%20%。有几种新药及其联合方案显示出对胃癌有治疗活性。这些药物包括紫杉醇、多西他赛、伊立替康、表阿霉素、奥沙利铂等。n研究表明，与最佳支持治疗相比，联合化疗可提高
12、晚期胃癌患者的生活质量和总生存率。1980年代初期治疗晚期胃癌的金标准方案FAM（5-Fu、阿霉素、丝裂霉素）与5-Fu单药、5-Fu联合阿霉素相比，三种方案的生存率没有显著差异。但联合化疗缓解率高于5-Fu单药。因此联合化疗作为姑息治疗要优于单药化疗。近几年的研究发现，ECF方案治疗患者的中位生存期和生活质量均有改善。n一项随机性多中心期临床研究中，445例未经治疗的晚期胃癌随机分为2组，一组用DCF（多西他赛、顺铂、5-Fu）方案治疗，每3周一次，另一组用顺铂加5-Fu（CF）治疗。2年生存期DCF组和CF组分别为18%和9%。Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol
13、.2006;24(31):4991-4997n许多/期临床试验验证了S-1作为单药与顺铂联合应用时的效果。一项随机性期试验中，S-1联合顺铂方案总体生存期和有效率均高于S-1单药，意味着该方案可以作为晚期胃癌的一种一线标准治疗。Narahara H,et al.J Clin Oncol 2007;25(18 suppl):4514n卡培他滨是一种口服氟尿嘧啶类药物，能在组织中转化为5-Fu。研究表明，治疗晚期胃癌卡培他滨不比5-Fu差。n一组研究显示，卡培他滨和S-1对65岁以上老年晚期胃癌治疗的比较结果。卡培他滨生存期10个月。S-1组7.9个月。两者不良反应发生率均较低，提示二者均可作为老年人胃癌的一线治疗选择。Y.Kang,et al.J Clin Oncol.2007;25(18 Suppl):4546其他治疗其他治疗n其他治疗包括最佳支持治疗、光动力疗法及对症治疗等。当出现梗阻症状时可以行支架置入术，对需要营养支持者可以进行经皮内镜胃造瘘术，出现疼痛者给予麻醉镇痛剂治疗。
