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1、糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗适应症适应症v1、T1DM；v2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；乳酸性酸中毒伴高血糖时；v3、各种严重的糖尿病急性或慢性并发、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；症；v4、手术、妊娠及分娩；、手术、妊娠及分娩；v5、T2DM 细胞功能明显减退者；细胞功能明显减退者；v6、某些特殊类型的糖尿病。、某些特殊类型的糖尿病。胰岛素制剂胰岛素制剂 按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为分速(短)效正规胰岛素；中效低精蛋白胰岛素、慢胰岛素锌混悬液；长（慢）效精蛋白锌胰岛素注射液、特慢胰岛素锌混悬液。速效胰岛素
2、主要控制1餐后高血糖；中效胰岛素主要控制2餐后高血糖，以第2餐饭为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平为主。胰岛素类似物速效胰岛素类似物：门冬胰岛素：Insulin Aspart,商品名诺和锐,丹麦诺和诺德公司生产；赖脯胰岛素：Insulin Lispro，商品名优泌乐，美国礼来公司生产；预混胰岛素类似物：诺和锐30长效胰岛素类似物：甘精胰岛素及Detemir胰岛素胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗 每日每日23次短效胰岛素次短效胰岛素适用于基础、空腹血糖正常，餐后高血糖者初始剂量：0.30.5U/kg/day每日3次：早餐占全天40%，午、晚餐前各30%每日2次：早餐前全天2/3,晚
3、餐前1/3 治疗方案（一）治疗方案（一）胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗 每日多次短效与中、长效胰岛素联合每日多次短效与中、长效胰岛素联合 适用于基础、空腹和三餐后血糖均高者,除采用方案一外，宜在晚餐前加用长效或睡前加用中效胰岛素中长效胰岛素初始剂量：0.1U/kg/day或48U/次治疗方案（二）治疗方案（二）胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗 每日两次混合胰岛素每日两次混合胰岛素治疗方案（三）治疗方案（三）胰岛素剂量调整的几种情况胰岛素剂量调整的几种情况 临 床 症 状 分 析 结 果 处 理 意 见黎明时血糖开始升高至早餐前血糖偏高由肾上腺皮质激素引起血糖升高晚餐前加用中（或）长效胰岛素早
4、餐前胰岛素用量大，早至午餐偏高，午餐后正常若增加早餐前胰岛素用量，易出现午餐后低血糖减少早餐主食量，将之加入晚餐餐后2小时血糖正常，餐前高短效胰岛素对下一次餐前血糖控制不佳早餐前加用中或长效胰岛素提高基础水平，适当减少短效剂量使用预混胰岛素早晚餐后良好，午餐后高预混胰岛素的中效比例大，再加量易低血糖 午餐前30分加用磺脲类或胰岛素增敏剂；午餐前注射短效制剂使用预混胰岛素（50：50），血糖均不满意且午餐后最高若早、晚餐前增加预混胰岛素量，亦无法控制午餐后血糖改用三餐前短效，早、晚餐前加用中（长）效胰岛素胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应1、低血糖反应；2、水肿（4-6周）；3、眼屈光不正
5、；4、2型肥胖病人体重增加；5、皮下脂肪萎缩或肥大；6、过敏；7、胰岛素耐药。胰岛素治疗致低血糖的原因胰岛素治疗致低血糖的原因l1 1型糖尿病型糖尿病l病程长，缺乏病程长，缺乏 拮抗调节反应拮抗调节反应l强化强化治疗治疗l2 2型糖尿病型糖尿病l高龄高龄 /丧失自理能力丧失自理能力l未按时就餐未按时就餐,药物过药物过量量l运动运动l近期体重下降近期体重下降l酗酒酗酒(抑制拮抗激素抑制拮抗激素反应反应)l肝肾功能异常肝肾功能异常l药物作用药物作用 (受体阻受体阻滞剂滞剂,ACEI),ACEI)甘精胰岛素甘精胰岛素-2型糖尿病基础胰岛素治疗的最佳选择型糖尿病基础胰岛素治疗的最佳选择 随着对2型糖尿
6、病发病机制的深入了解，基础胰岛素的重要性越来越得到重视，“尽早启用胰岛素治疗”已被美国糖尿病联合会（America Diabetes Association,ADA）/欧洲糖尿病学会（European Association for the Study of Diabetes,EASD）共识及2007年版中国2型糖尿病防治指南推荐。甘精胰岛素是利用DNA重组技术制备的一种重组人胰岛素类似物，因其安全、方便、有效而成为2型糖尿病基础胰岛素治疗的最佳选择。1、尽早启用胰岛素治疗、尽早启用胰岛素治疗-2007年年版中国版中国2型糖尿病防治指南推荐型糖尿病防治指南推荐 2型糖尿病是一种进展性疾病，在早
7、期主要表现为胰岛素抵抗，组织对胰岛素敏感性降低，胰岛素不能发挥正常作用，胰岛细胞:胰岛储备被耗竭，胰岛细胞功能衰竭，而尽早起用胰岛素治疗可以延缓细胞功能衰竭的进展。基于以上理论，ADA/EASD共识及我国糖尿病治疗指南均明确提出“先控制空腹血糖，后控制餐后血糖”的治疗策略。当生活方式干预+1种口服药物控制不佳时，及早启动基础胰岛素的治疗效果最佳，又因为胰岛素治疗的目标是尽可能模拟全天的正常胰岛素分泌，那么最佳方法就是在使用一线降糖药（如二甲双胍）的基础上加用基础胰岛素。持续的基础胰岛素分泌可以抑制肝糖原输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生，基础胰岛素的不足不仅导致空腹血糖的显著升高，而且导致餐后血
8、糖在此基础上进一步增高。补充基础胰岛素除了可以降低糖尿病患者的空腹血糖和肝糖输出，还具有增加胰岛素敏感性、改善内皮细胞功能、降低血浆游历脂肪酸水平等作用。2甘精胰岛素甘精胰岛素-基础胰岛素治疗的最基础胰岛素治疗的最佳选择佳选择 目前国内补充基础胰岛素分泌的方案主要有2种。长效胰岛素类似物甘精胰岛素和中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素（NPH）。而甘精胰岛素因其作用平稳，无峰值，能模拟生理性基础胰岛素分泌而成为最佳选择。2.1甘精胰岛素的作用机制甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，由于胰岛。素A链上的21位天门冬氨酸由甘氨酸取代，B链30a和30b位各增加1个精氨酸，胰岛素的等电点由p5.4升至6.7，注
9、射到皮下（p为7.4）后形成细小的胰岛素微沉淀。这些微沉淀在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素二聚体、单体、形成平稳、无峰值的曲线，从而有效、平稳地降低患者血糖，同时减少低血糖（特别是夜间低血糖）的发生。2.2甘精胰岛素的治疗优势。2.2.1血糖达标更安全。能使血糖和糖化血红蛋白控制在理想范围内，又要减少低血糖发生的风险，这是临床医生在选择治疗方案时必须同时考虑的2个问题。因为低血糖的近期危害远比高血糖严重，它除了给患者造成心理恐慌之外，还可能诱发心脑血管急性并发症并危及患者生命。NPH注射后46小时达到峰值，作用高峰明显，易发生低血糖；而甘精胰岛素具有平坦无波动的24小时活动曲线和血糖控制效
10、应，而且吸收稳定，可重复性好，能更好地模拟人的生理性胰岛素分泌，很少发生低血糖事件。所以两者在相似达标率情况下，甘精胰岛素的低血糖发生率远远低于NPH,使得血糖达标更安全。2.2.2使用更加灵活方便 NPH作用时间只能维持1216小时，所以需每天注射2次。甘精胰岛素的作用能维持24小时，而且没有峰值，可以平稳的满足机体对基础胰岛素的需要，真正做到1天1次给药。甘精胰岛素具有灵活的给药时间。诸多研究表明，甘精胰岛素在不同时间给要不影响其疗效，低血糖的发生率也无差别，即无论早中晚什么时间给予甘精胰岛素，患者的血糖都可以得到平稳有效控制。甘精胰岛素是一种澄清溶液，注射前无需摇匀，省时方便的同时保证了
11、剂量的准确性。而NPH为了保证充分摇匀，笔芯中剩余的药液量至少要有12U，如果不足，需更换新的笔芯，既不方便还会造成浪费。总之，甘精胰岛素以其独特的药学特性，保证了患者血糖和糖化血红蛋白的高达标率和低血糖的低发生率，且给药时间灵活，剂量调整方便，鱼NPH相比，为患者提供更加满意的生活质量，从而提高了治疗的依从性。2.3甘精胰岛素的常用治疗方案 2.3.1联合口服降糖药联合胰岛素促泌剂，目前的胰岛素促泌剂包括磺脲类（格列奈类），现以格列奈美脲和瑞格列奈为例说明。格列美脲是新一代的磺脲类降糖药，甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，二者均为长效制剂，与进餐无关，治疗方案简化，可满足患者方便、隐私的需求，依
12、从性好。瑞格列奈可有效恢复胰岛素早期分泌相，甘精胰岛素可较好模拟基础胰岛素分泌，二者联合能有效降低血糖，达到良好的整体代谢控制，且极少发生低血糖反应，临床应用安全有效。联合a糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖），老年2型糖尿病患者由于肝、肾功能下降及升高血糖的应激机制障碍，在降糖过程中极易发生低血糖。作为基础胰岛素的替代，甘精胰岛素是最不容易造成低血糖的一种长效胰岛素类似物；阿卡波糖由于不刺激胰岛细胞也不易造成低血糖。故二者联合是高龄2型糖尿病患者的最佳选择之一。但此方案不适于糖尿病病程长且血糖长期控制较差者，因其自身胰岛素分泌功能已经衰竭，应用阿卡波糖将难以控制餐后血糖。联合双胍类药物（如二甲双胍），
13、甘精胰岛素可模拟生理性基础胰岛素分泌且没有峰值，在有效控制空腹血糖的同时不增加夜间低血糖的发生。二甲双胍可控制餐后血糖，增加胰岛素的敏感性，不增加体质量。二者合用的优势显而易见：可有效降低空腹、餐后血糖；双胍类药物价格低廉，服用方便，应用频率高；与胰岛素联用有协同作用，即针对糖尿病病因治疗，又在改善胰岛素抵抗方面具有独特的优势，尤其适用于超重或肥胖的糖尿病患者。2.3.2联合短效胰岛素或超短效胰岛素类似物。胰岛素泵是所有胰岛素治疗方案中最能模拟胰岛素分泌模式的方案，但经纪费用达，不适宜普遍应用。甘精胰岛素联合短效胰岛素或超短效胰岛素类似物的方案从药物经济学角度看是一个优化选择，一度被认为是“穷人的胰岛素泵”。甘精胰岛素可模拟正常机体生理性基础胰岛素分泌，短效胰岛素或超短效胰岛素类似物则相当于进餐前按需追加的负荷量，近似于正常机体胰岛素分泌模式，能较好的控制血糖，发生低血糖的机会很少，价格相对低廉，适宜普及。总之，甘精胰岛素作用平稳，无峰值，能模拟生理性基础胰岛素分泌，在良好血糖控制的同时减少了低血糖的发生，明显改善患者的生活质量，是2型糖尿病基础胰岛素治疗的理想选择。
