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1、第八节第八节 纵隔原发肿瘤和囊肿纵隔原发肿瘤和囊肿 纵隔原发肿瘤种类繁多，共同表现纵隔原发肿瘤种类繁多，共同表现是纵隔内出现肿块病变。发病率居前六是纵隔内出现肿块病变。发病率居前六位的是：位的是：1、神经源性肿瘤；、神经源性肿瘤；2、恶性淋、恶性淋巴瘤；巴瘤；3、胸腺瘤；、胸腺瘤；4、畸胎类肿瘤；、畸胎类肿瘤；5、胸内甲状腺肿；胸内甲状腺肿；6、支气管囊肿、支气管囊肿 检查方法以检查方法以CT为主为主本章重点本章重点 掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵隔内肿瘤的诊断原则；隔内肿瘤的诊断原则；掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、诊断方掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、
2、诊断方法；法；了解纵隔炎症、气肿的常见原因。了解纵隔炎症、气肿的常见原因。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿1.X线表现：线表现：纵隔向一侧增宽，右侧多见纵隔向一侧增宽，右侧多见 气管受压、移位和变形气管受压、移位和变形 食道吞钡常示与气管一致的移位。食道吞钡常示与气管一致的移位。主动脉弓可向左下方移位。主动脉弓可向左下方移位。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸。为颈部甲状腺肿的胸内延伸。侧位上胸内甲状腺肿多位于前上纵隔，侧位上胸内甲状腺肿多位于前上纵隔，少数可位于食管后方。少数可位于食管后方。邻近骨质破坏提示为恶性。
3、邻近骨质破坏提示为恶性。颈部甲状腺肿沿前胸壁下移极似向胸颈部甲状腺肿沿前胸壁下移极似向胸内延伸，侧位照片有鉴别意义内延伸，侧位照片有鉴别意义。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 2.CT表现：表现：前上纵隔高密度肿块前上纵隔高密度肿块 肿块边界清楚，内可有点状或不规则钙化或局肿块边界清楚，内可有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区。限性低密度囊变区。相邻血管常受压，向外侧移位。相邻血管常受压，向外侧移位。增强检查，因多血管性而有明显的长时间强化。增强检查，因多血管性而有明显的长时间强化。连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致。肿相连，且密度
4、一致。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿3.MRI表现表现 前上纵隔胸骨后肿块前上纵隔胸骨后肿块 冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。部甲状腺的连续性。行行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。增强检查，胸骨后肿块明显强化。病变如有钙化，显示不及病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信明确，表现为无信号区。号区。胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿鉴别诊断鉴别诊断 胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别 前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状腺肿相连腺肿相
5、连 CT和和MRI检查显示两者密度与信号一致，检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据。状腺肿的依据。胸腺瘤胸腺瘤病因病理病因病理 病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样型、淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺瘤有型、淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺瘤有明显的恶性变倾向。明显的恶性变倾向。临床表现临床表现 临床上约临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。症肌无力症状。胸腺瘤胸腺瘤影像学表现影像学表现 1.X线表现：线表现：纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵纵隔向一侧增宽，
6、形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。隔肿块，边缘清楚。纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。部，少数可达隔肌之上。侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。胸腺瘤胸腺瘤 2.CT表现：表现：胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。，与周围纵隔脂肪分界清楚。胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。胸腺瘤胸腺瘤增强
7、检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节。近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节。胸腺瘤胸腺瘤3.MRI表现：表现：前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块 肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号结构肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号结构 Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化增强检查，肿瘤明显强化 恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤MRI表现与表现与CT相似，纵隔脂肪相似，纵隔脂肪和邻近结
8、构广泛浸润。和邻近结构广泛浸润。恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤胸腺瘤畸胎瘤畸胎瘤X线表现线表现：纵隔向一侧增宽，形成肿块纵隔向一侧增宽，形成肿块 密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀 肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线线征征 侧位上位前纵隔侧位上位前纵隔 透视下，利用胸腔压力变化，对鉴别囊性或实透视下，利用胸腔压力变化，对鉴别囊性或实体性有帮助体性有帮助 肿瘤较大可明显向肺野内突出，且可与支气管肿瘤较大可明显向肺野内突出，且可与支气管相通，易致误诊。相通，易致误诊。畸胎瘤
9、畸胎瘤CT表现：表现：皮样囊肿与囊性畸胎瘤表现为前纵隔内皮样囊肿与囊性畸胎瘤表现为前纵隔内混杂密度肿块混杂密度肿块 实性畸胎瘤通常为较均一软组织密度肿实性畸胎瘤通常为较均一软组织密度肿块，常呈分叶状，与周围结构多分界不清。块，常呈分叶状，与周围结构多分界不清。畸胎瘤畸胎瘤MRI表现：表现：畸胎瘤表现为纵隔内肿块，易发生在前畸胎瘤表现为纵隔内肿块，易发生在前纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号。肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号。MRI对肿块内钙化确定不及对肿块内钙化确定不及CT，但易于，但易于无示肿块与相邻低信号血管结构
10、的关系。无示肿块与相邻低信号血管结构的关系。畸胎瘤畸胎瘤 前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度提示囊性畸胎瘤提示囊性畸胎瘤 CT和和MRI检查不但能确定肿瘤大小、位置检查不但能确定肿瘤大小、位置及其与邻近血管结构的关系及其与邻近血管结构的关系 鉴别诊断鉴别诊断需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤鉴别。巴瘤鉴别。畸胎瘤皮样囊肿皮样囊肿恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤病因病理病因病理 恶性淋巴瘤是发生于淋巴结的全身性恶性恶性淋巴瘤是发生于淋巴结的全身性恶性病变病变病理上包括何杰金病和非何杰金病病理上包括何杰金病和非何杰金病
11、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤临床表现临床表现 临床症状临床症状发热和浅表淋巴结肿大发热和浅表淋巴结肿大纵隔脏器受压症状如呼吸困难纵隔脏器受压症状如呼吸困难临床上表现有病程短、发展快和症状重的特点。临床上表现有病程短、发展快和症状重的特点。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤影像学表现影像学表现 1.X线表现：线表现：纵隔向两侧增宽纵隔向两侧增宽 肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。肿瘤常致气管受压、变窄。肿瘤常致气管受压、变窄。侧位上，气管透过度下降侧位上，气管透过度下降 通常无钙化，但何杰金氏病放射治疗后通常无钙化，但何杰金氏病放射治疗后可出现钙化。可出现钙化。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤
12、CT表现：表现：显示气管前、血管前、主显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆肺动脉窗、隆突下、心包周围等多组淋巴结增大突下、心包周围等多组淋巴结增大 何杰金氏淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累何杰金氏淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累及多组淋巴结，内乳淋巴结常受累及多组淋巴结，内乳淋巴结常受累恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤纵隔淋巴瘤可自前、后纵隔侵犯胸膜外和纵隔淋巴瘤可自前、后纵隔侵犯胸膜外和胸壁而形成软组织肿块。胸壁而形成软组织肿块。病变也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质。病变也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质。肺门淋巴结受累而增大。肺门淋巴结受累而增大。心包受累出现心包积液和增厚。心包受累出现心包积液和增厚。胸膜下转移和
13、胸腔积液。胸膜下转移和胸腔积液。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 3.MRI表现：表现：纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显结受累明显 增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状呈分叶状 T1加权像，增大淋巴结或融合的肿块呈加权像，增大淋巴结或融合的肿块呈较为均质的长较为均质的长T1低信号，强度略高于肌肉；低信号，强度略高于肌肉；T2加权像上为非均质长加权像上为非均质长T2高信号。高信号。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤T2加权像上，病变信号强度可揭示肿瘤的加权像上，病变信号强度可揭示肿瘤的活性，信号强度高提示病变为活性；反之，活性，信号强度
14、高提示病变为活性；反之，治疗后，肿瘤活性减低，信号强度也减弱。治疗后，肿瘤活性减低，信号强度也减弱。Gd-DTPA增强检查，肿瘤强化，其强度类增强检查，肿瘤强化，其强度类似其他纵隔肿瘤，据此难以鉴别。似其他纵隔肿瘤，据此难以鉴别。淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤鉴别诊断鉴别诊断 常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状或分叶状波浪状或分叶状 CT和和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合显示纵隔多组淋巴结增大或融合成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑纵隔淋巴瘤。纵隔淋巴瘤。恶性淋巴瘤
15、恶性淋巴瘤鉴别诊断鉴别诊断 纵隔淋巴结转移和结节病纵隔淋巴结转移和结节病 融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别鉴别神经源性肿瘤神经源性肿瘤病因病理病因病理 神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿瘤瘤 病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤神经源性肿瘤神经源
16、性肿瘤 肿瘤好发于青、中年，儿童多见肿瘤好发于青、中年，儿童多见于节细胞神经瘤和节神经母细胞瘤于节细胞神经瘤和节神经母细胞瘤 多发的神经纤维瘤，除纵隔外，可多发的神经纤维瘤，除纵隔外，可见于其他神经，同时伴有多发皮肤见于其他神经，同时伴有多发皮肤结节、紫斑及骨改变，称为神经纤结节、紫斑及骨改变，称为神经纤维瘤病。维瘤病。神经源性肿瘤神经源性肿瘤影像学表现影像学表现 1.X线表现：线表现：肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。位于脊柱旁。侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。生重叠。肿瘤附近的骨改变肿瘤附近的骨改变神经源性肿瘤神经源性肿瘤 2.CT表现：表现：肿瘤位于后纵隔椎旁。肿瘤位于后纵隔椎旁。肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神经肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神经节细胞瘤及成神经节细胞瘤。节细胞瘤及成神经节细胞瘤。肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减
