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1、脊柱区的解剖 皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜 皮神经皮神经 浅血管浅血管 深筋膜深筋膜肌层肌层血管神经血管神经脊柱脊柱椎管及其内容物椎管及其内容物境界与分区境界与分区骨性标志骨性标志肌性标志肌性标志脊柱区的层次结构特点脊柱区的层次结构特点境界境界分区分区体表标志体表标志 l脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区域，自上而下分为项部、背部、腰部 和骶尾部。l项部上界是枕外隆凸和上项线，外界为斜方肌前缘；l背部上界以第7颈椎棘突至肩 峰连线即项部下界，下以第12肋下缘与腰部为界，外侧界为三角肌后缘上份、腋后线及其向 下的延长线；l腰部下界为髂嵴，两侧为背部外界向下的延长；l骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨 尖
2、连线围成的三角区。l皮肤切口皮肤切口二 重要的体表标志、标线棘突：C7棘突、L4棘突、骶正中棘肩胛骨下角：平T7棘突、七八肋间隙髂后上棘：两髂后上棘的连线平第2骶椎棘突。骶管裂孔骶角：骶管裂孔向下突出相当于骶5下关节突，是骶管内麻醉的进针定位标志。肩胛冈内侧连线:平T棘突肩胛下角内侧连线：平T棘突髂棘最高点连线：平L4棘突髂后上棘连线：平S 2棘突菱形区：左、右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成，当腰、骶、尾椎骨折时，此区变形。骶正中棘：骶外侧棘：骶椎横突构成，是经骶后孔行骶神经麻醉的重要标志。l重要标线皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜 皮神经皮神经 浅血管浅血管 深筋膜深筋膜肌层肌层血管神经血管神
3、经脊柱脊柱椎管及其内容物椎管及其内容物l（一）皮肤 较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。l（二）浅筋膜 致密，厚，含较多脂肪，由纤维束与深筋膜相连，项区浅筋膜坚韧。皮神经:来自同名部位脊神经后支,其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰部急剧扭转时易被拉伤.浅血管:主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、肋间后动脉、胸背动脉、腰动脉及臀上下动脉发出的分支l（三）深筋膜 脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜、胸腰部深筋膜。项区的深筋膜分为浅、项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称该肌的深面，称项筋项筋膜膜。2 胸腰筋膜骶尾区的深筋膜较薄
4、弱，与骶骨背面的骨膜相结合。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。第二腰椎第二腰椎l后层：l中层：l前层：由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。（四）肌肉的层次组成：背肌和部分腹肌组成：背肌和部分腹肌由浅至深大致分为四层：由浅至深大致分为四层：l第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；l第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；l第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；l第四层有枕下肌、横突
5、棘肌和横突间肌等。第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部#2夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜 肌后部；#3竖脊肌腹横肌后部#4枕下肌横突棘肌横突间肌等肌肉围成的三角肌肉围成的三角听诊三角听诊三角：或称肩胛旁三角。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第：或称肩胛旁三角。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。腰下三角腰下三角：inferior lumbar triangle 三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以
6、皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。经腰下三角出现于皮下。腰上三角腰上三角：superior lumbar triangle superior lumbar triangle 三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深面有面有3 3条神经，腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。条神经，腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位
7、。l枕下三角枕下三角 ：suboccipital suboccipital triangle triangle 三角的三角的底为软后膜和寰椎底为软后膜和寰椎后弓，浅面为夹肌后弓，浅面为夹肌和半棘肌，枕大神和半棘肌，枕大神经行于其间。三角经行于其间。三角内有枕下神经和椎内有枕下神经和椎动脉经过。动脉经过。（五）深部血管和神经深部的血管：深部的血管：l深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。l脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。l脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外
8、、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。脉相交通。脊柱区的神经：脊柱区的神经：l主要来自主要来自3131对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分为内侧支和外侧支。为内侧支和外侧支。l骨纤维孔骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。l骨纤维管骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上：又称腰神经后内侧支骨
9、纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。深部的血管神经动脉：1.枕动脉：起自颈外动脉，与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉、肩胛背动脉等分支吻合，形成动脉网。2.肩胛背动脉：起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方至肩胛提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称颈横动脉，颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。深部的血管神经3.椎动脉：起自锁骨下动脉第l段，穿第61
10、颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。按其行程分为四段，第一段自起始处至穿第6颈椎横突孔以前；第二段穿经上6个颈椎横突孔；第三段经枕下三角入颅；第四段为颅内段。当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。深部的血管神经1脊柱区的深部静脉与动脉伴行。项区：椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。胸背区：经肋间后静脉奇静脉，部分锁骨下静脉或腋静脉。腰区：经腰静脉下腔静脉。骶尾区：经臀区的静脉髂内静脉。来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。自椎间孔处分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内、外侧支。颈神经后支：项区皮肤和深层肌；胸神经后支：胸背区皮肤和深
11、层肌；腰神经后支：腰区、臀区皮肤和深层肌；骶、尾神经后支：骶骨背面和臀区皮肤。分布特点：明显的节段性。手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。后外方开口向后，与椎间孔方向垂直。上外界 横突间韧带内侧缘下 界下位椎骨横突上缘内侧界上关节突外侧缘连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管）前壁 乳突副突间沟 后壁上关节突副突韧带 上壁乳突 下壁副突特点：三壁为骨，一壁为韧带，无伸展性。投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突
12、下外方该两点的连线上。2副神经：自胸锁乳突肌后缘中、上13交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、下13交点处深面进入该肌。3胸背神经：起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。4肩胛背神经：起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。四 脊柱系解已经学习，这里不再详述五 概念：由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成 通向：向上与颅腔相通，下达骶管裂孔而终 内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结 缔组织1椎管壁的构成：前壁：椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带和关节突关节 两侧壁：椎弓根
13、和椎间孔。骶段：骶椎的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。2椎管腔的形态（不完全相同）颈段上部：（近枕骨大孔处）近似 圆形，往 下为三角形 胸段：大致呈圆形 腰段：上、中部呈三角 形，下部呈三叶形 骶段：呈扁三角形。椎管以第46胸椎、第7颈椎、第4腰椎较小。1被膜：由外向内为硬 脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜 2脊膜腔：各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。（1）硬膜外腔：位置：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙 特点：不是空的，呈负 压。内
14、容物：填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并 有脊神经根及其伴行血管通过。注：此腔上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘，故此腔 不通颅内。临床硬膜外麻醉：这是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法。几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉。概念：将药物注入硬膜外间隙处，对脊神经根进行麻 醉。穿刺点的选择：根据手术部位，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。硬膜外间隙的确定：穿刺针到达黄韧带后，有阻力突然消失、出现负压、无脑脊液流出等现象。因硬膜外间隙血管丰富，穿刺针误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠，硬膜外间隙静脉弩张，发生率更高；误入血管会因鲜血滴出而被
15、发现，少数病例因导管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现，当注射药时，小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而发生毒性反应。行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊麻。患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，处理不及时可能发生心脏骤停。骶段硬膜外腔：特点：上大下小，前宽后窄，硬脊 膜紧靠椎管后壁。骶管麻醉：适应症：（2）硬膜下腔：位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。（3）蛛网膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨
16、大孔与颅内相通。此腔末端高度扩大，称终池，池内有马尾和软脊膜向下延伸的终丝。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，故在第34或 45腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉。小脑延髓池：是颅内的蛛网膜下腔。临床进行穿刺是在项部后正中线上枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针，经皮肤、浅深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离为45cm，刺针穿寰枕后膜时有阻 挡感，当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池。穿刺时避免损伤延髓。椎静脉丛：是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。包括椎内静脉丛和椎外静脉丛。椎内静脉丛：密布于硬膜外腔内，贯穿椎管全长。椎外静脉丛：位于脊柱外面，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。特点：两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合。1行程和分段：脊神经根丝离开脊髓后，在相应的椎骨平面，汇成前根和后根，穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段，为蛛网膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。2与脊髓被膜的关系：脊神经根离开脊髓时即包
