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1、脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复课程安排脊髓损伤的康复课程安排n课时数：9学时n授课方式：理论讲解、技术示范、观看视频资料n教学目的n1、掌握神经损伤平面的确定方法n2、掌握ASIA对脊髓损伤神经功能的分级标准n3、熟悉脊髓损伤的常用术语。n4、熟悉脊髓损伤各期的康复治疗方法。n5、熟悉PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用n6、熟悉中医康复方法的应用n7、熟悉脊髓损伤平面与功能预后的关系n8、了解脊髓损伤的分类n9、了解脊髓损伤并发症的康复治疗n10、了解脊髓损伤的残疾预防脊髓损伤的康复课程安排脊髓损伤的康复课程安排n教学内容 n1、脊髓损伤的概述及其分类。n2、神经损伤
2、平面的评定标准。n3、脊髓损伤程度的评定。n4、脊髓损伤各期的康复治疗方法。n5、讲解并示范PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用n6、中医康复方法的应用n7、脊髓损伤平面与功能预后的关系n8、脊髓损伤并发症的康复治疗n9、脊髓损伤的残疾预防n10、观看视频资料对脊髓损伤n病人希望您能够为他做什么n病人家属希望您能够为他做什么n您希望自己能为病人做什么脊髓损伤的康复目标n1.运动恢复n2.ADL恢复n3.职业能力恢复n4.生命质量的提高n-最大程度的独立脊柱脊柱n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓n25个脊椎个脊椎n颈椎颈椎7个个n胸椎胸椎12个个n腰椎腰椎5个个n骶椎
3、骶椎1（5节）个节）个脊髓解剖和生理脊髓脊髓n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n30个节段，长个节段，长45厘米厘米n颈髓颈髓8节节n胸髓胸髓12节节n腰髓腰髓5节节n骶髓骶髓5节节n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓解剖和生理交感神经节脊髓解剖和生理脊髓血供特点脊髓解剖和生理第一部分n 概述一、流行病学特点 n工作能力、活动能力和生活自理能力
4、丧失n青壮年常见n男性n外伤性脊髓损伤-发达国家n原因-国外车祸、运动损伤n -我国高处坠落、砸伤、交通事故等。二、定义二、定义n脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。三、脊髓损伤病因和病理n创伤：创伤：n骨折骨折n枪伤、刀伤枪伤、刀伤n挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。n占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。n退行性：脊髓型颈椎
5、病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊柱骨折三、脊髓损伤病因和病理脊髓损伤三、脊髓损伤病因和病理即刻损伤即刻损伤n中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点n逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合n从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分三、脊髓损伤病因和病理继发性损伤继发性损伤n血压降低血压降低+局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏n受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血n神经毒性物质激神经毒性物质激/释放释放n氧自由基氧自由基n磷脂酶磷脂酶n蛋白酶蛋白酶n血管活性物质血管活性物质三、脊髓损伤病因和病理细胞改变的时间窗细胞改变的时间窗n损
6、伤后几分钟损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤-水肿水肿n损伤后损伤后12小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应n损伤后损伤后72小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰三、脊髓损伤病因和病理细胞死亡过程n巨噬细胞吞噬细胞碎片n引起反应性神经胶质细胞增生n中央坏死区域囊性分解n神经元坏死n轴突变性/分解n损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变三、脊髓损伤病因和病理脊髓再生n完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生n顿挫(stunning)n冬眠(hibernating)n脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况三、脊髓损伤病因和病理中医对本病的认识
7、n属于“瘫证”、“痿证”等范畴n主要病因为外伤、温病、痰核、癥瘕等n主要病机在于督脉损伤、经脉不通，肾阳虚衰，兼有瘀血。四、分类四、分类 n1、按损伤原因分类 n 外伤性脊髓损伤（过伸性损伤、开放性损伤、挥鞭性损伤）n 非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤）四、分类四、分类 n2、按损伤部位分类 n颈脊髓损伤（常造成四肢躯体的运动、感觉功能障碍，称四肢瘫，一般表现为上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害或丧失）n胸、腰脊髓损伤（常造成躯干、下肢的运动、感觉功能障碍，而上肢未累及，称截瘫）n四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累截瘫胸、腰脊髓损伤，上肢正常 四、分类四、分类 n3、按损伤严重程度分类
8、 n完全性损伤：完全性损伤：是指脊髓损伤平面以下的最低骶段（S45）的感觉、运动功能完全消失，可有部分保留区（会阴部的组织边缘），但不超过3个节段。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门深感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认。n不完全性损伤：不完全性损伤：指脊髓损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能。五、临床特点五、临床特点 1感觉障碍感觉障碍 脊髓损伤平面以下感觉减退或消失 完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失 五、临床特点五、临床特点n2运动障碍运动障碍 n脊髓损伤平面
9、以下脊神经所支配肌肉的肌力下肌力下降或随意运动消失降或随意运动消失。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪。以后，高位脊髓损伤转变为痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩关节挛缩，甚至骨关节畸形畸形，造成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。五、临床特点五、临床特点 n3.反射障碍反射障碍 n在脊髓休克期损伤水平以下有关中枢反射消失消失。休克期之后可出现反射亢进亢进和病理反射。五、临床特点五、临床特点n4.膀胱直肠功能障碍膀胱直肠功能障碍 n因脊髓损伤平面及程度不同，可出现尿潴留尿潴留、尿失禁尿失禁或反射性排尿反射性排尿，可出
10、现腹泻腹泻、便秘便秘或大大便失禁便失禁。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。n压疮、挛缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等六、脊髓损伤综合征 一、中央束综合征一、中央束综合征二、半切综合征二、半切综合征三、前索综合征三、前索综合征四、后索综合征、四、后索综合征、五、脊髓圆锥综合征五、脊髓圆锥综合征六、马尾综合征六、马尾综合征七、脊髓震荡七、脊髓震荡六、脊髓损伤综合征-中央束综合征 central cord syndromen常见于脊髓血管损伤n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运
11、动神经偏于脊髓外周n造成上肢神经受累重于下肢n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。六、脊髓损伤综合征-半切综合征半切综合征 2.半切综合征：半切综合征：Brown-sequard syndromen常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉-n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失六、脊髓损伤综合征-前索综合征前索综合征n anterior cord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在六、脊髓损伤综合征后索综合征后索综合征n posterior cord syndromen脊髓后部损伤n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存
12、在n此症最为少见六、脊髓损伤综合征-脊髓圆锥综合症n conus medullaris syndromen脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n膀胱、肠道和下肢反射消失n偶尔可以保留骶段反射n（球肛门反射和排尿反射）六、脊髓损伤综合征-马尾综合症n cauda equina symdromen椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁六、脊髓损伤综合征-脊髓震荡n spinal concusionn暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间
13、压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛第二部分n n n 康复评定康复评定 n在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。第二部分n一、身体结构和功能水平的评定一、身体结构和功能水平的评定n二、活动水平的评定二、活动水平的评定
14、n三、参与水平的评定三、参与水平的评定一、身体结构和功能水平的评定一、身体结构和功能水平的评定n1、损伤程度的评定、损伤程度的评定n美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标准nA完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。E正常。感觉和运动功能正常。ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。一、身体结构和功能水平的评定一
15、、身体结构和功能水平的评定n2、神经损伤水平的评定、神经损伤水平的评定n保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如，若评定患者为C5损伤，意味着C5 C1节段仍然完好，C6S5节段有损伤。一、身体结构和功能水平的评定一、身体结构和功能水平的评定n2、神经损伤水平的要求、神经损伤水平的要求 n脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。n用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。n确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。n损伤平面的记录:若感觉水平和运动水平两者不一致
16、，则以两者中节段高的水平为准。运动平面确定n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常关键肌n神经定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分运动水平检查及评定运动评分法（运动评分法（ASIA）右侧评分右侧评分 平面平面代表性肌肉代表性肌肉左侧评分左侧评分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧腕伸肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌足母 长伸肌腓肠肌5555555555感觉检查n28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分。n0 缺失n1 障碍n2 正常nNT 无法检查感觉平面的确定n感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面。n触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分。感觉平面的确定nC2枕骨粗隆nC3锁骨上窝nC4肩锁关节
