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1、脑出血病人基本病情观察CONTENTS目录意识、瞳孔、生命体征、血糖的观察1呼吸道的观察2腹部的观察3压疮的观察4脑引流液、胃液、胸腔引流液、排泄物的观察5意识的观察意识分为清楚、嗜睡、模糊、瞻妄、昏睡、昏迷嗜睡是指病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。瞻妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。意识的观察昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼
2、唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。是高度意识障碍，按其程度可分为：1.浅昏迷是指随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。2.深昏迷：意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。意识的观察意识变化是脑损伤患者最常见的变化之一，是判断病情进展的一个重要指征。在观察中如患者在短时间内清醒后出现嗜睡，或原来嗜睡易醒转
3、为呼之不应，躁动不安转为安静深睡或安静转为躁动，应警惕病情恶化，若患者由昏迷状态转为躁动，表明病情好转，患者发病后昏迷时间越早，程度越深，时间越长，表明病情越严重。瞳孔的观察正常成人瞳孔2.55毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。而脑血管病患者在急性期常出现瞳孔改变。表现为双侧瞳孔不对称，或双侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大，这些改变是不同部位病变在瞳孔上的反映。脑出血患者起病早期瞳孔缩小，多因大脑半球出血动眼神经受血液刺激所致。脑出血加重时病侧动眼神经受压，可见一侧或双侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样大小，是桥脑损害和脑室出血的表现。生命体征的观察基本生命体征，是指脉搏、呼吸、
4、血压、体温、血氧饱和度。生命体征的改变可间接反映脑损伤的部位及程度，如出现呼吸紊乱是中枢性衰竭的征兆；如血压上升，脉搏、呼吸变慢，应警惕颅内压增高或脑疝早期；如血压下降，脉搏增快、呼吸减慢且不规则，则提示脑干功能衰竭；如脑出血后短时间内出现持续高热且无寒战、无汗，躯干温度高于肢体温度，多为丘脑下部损伤所致；如伤后数日出现高热多为感染所致。血糖的观察正常人在空腹血糖浓度为3.616.11mmol/L。餐后1小时：血糖6.7-9.4mmol/L。餐后2小时：血糖7.8mmol/L。血糖是脑出血病理过程中的一个应激指标，与脑出血的严重程度有关，重症脑出血(HCH)患者早期血糖越高预后越差。脑出血后高
5、血糖加重出血后细胞内酸中毒损伤神经细胞，还可以使血管扩张，脑水肿加重，颅内压增加，脑损伤加剧；直接影响预后，增加了患者死亡率和残疾率。呼吸道观察呼吸道的观察主要是有无面唇发绀、呼吸费力、大汗淋漓及血氧饱和度下降，如有上述情况提示气道堵塞。同时应注意痰液的性状及颜色。气管切开的患者同时要注意气管系带的松紧度是否合适并随时调整。观察皮下气肿的范围及消退情况，注意气管切开伤口处是否有红肿及化脓等情况的发生。腹部的观察腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎常出现的主要体征，为腹膜刺激征。一般可由腹部感染,穿孔,梗阻,内脏损伤出血等原因引起.腹膜有丰富的神经和血管,病人一般表现为腹部难以忍受的剧烈疼痛,大汗
6、淋漓,高热,全身虚弱无力,不语等症状。压疮的观察压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。易发部位：多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。压疮的分期第一期压疮淤血红润期“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同
7、。第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。第三期压疮浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。第四期压疮坏死溃疡期侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。脑脊液的观察正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。红色：常由于各种出血引起的，脑
8、脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔引起。陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血48小时即可出现黄色。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。脑室引流液的观察术后早期要注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，出现低颅内压性头痛、恶心、呕吐，因患者颅内压骤然下降，有可能发生脑出血或脑疝的危险，因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速待颅内压力平衡后再放低。因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌过多，引流量可适
9、当增加，但同时应注意补液，以维持水电解质平衡。胃液的观察正常胃液为无色半透明或微混的液体。胆汁返流时呈黄色或草绿色；灰白色见于混入大量的黏液；红色、棕色、咖啡色见于黏膜损伤、上消化道出血、胃炎、胃溃疡、胃癌等。（出现呃逆时可能提示消化道出血。）胸腔引流液的观察正常者术后5小时内每小时少于100ml,24小时少于500ml，24小时后引流量将逐渐减少。如果每小时出血200l且连续出血3小时以上,说明胸腔内有活动性出血。术后引流液最初为血性,以后引流液颜色变浅。如果引流液颜色由浅变深,应考虑有活动性出血;引流液出现绿色或咖啡色应怀疑有吻合口瘘;引流液出现乳糜样改变(米汤样)患者为乳糜胸。排泄物的观察1.尿液的观察，出现肉眼血尿或者尿液呈酱油色、浓茶色时，提示肾脏或者尿路系统有病变。2.粪便的观察，当上消化道出血时，粪便呈漆黑光亮的柏油样便，下消化道出血时呈暗红色便，胆道完全阻塞时呈陶土色便，阿米巴痢疾或肠套叠时，可呈果酱样便。谢谢大家
