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1、脑梗塞是缺血性卒中的总脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的脑卒中的70，是脑血液供应，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软限性脑组织缺血性坏死或脑软化。化。临床的病理基础缺血缺血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水肿水肿变性变性坏死坏死血容量减少血容量减少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神 经 传 递神 经 传 递系 统 代 谢系 统 代 谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑功能障碍的症状、碍的症状
2、、体征体征一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等脏病、糖尿病、动脉炎等 不同发病机制：不同发病机制：栓塞、血栓形成、栓塞、血栓形成、低血压等低血压等 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累受累血管及梗塞的部位、大小、侧支血管及梗塞的部位、大小、侧支循环循环病理损害的动态发展过程病理解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损
3、害不同时期的主要病变缺血小时：缺血小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血62小时：小时：神经、胶质细胞结构的破坏神经、胶质细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：神经细胞消失、脑组织局部水肿神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性梗塞6小时CT未见明显梗塞灶。48小时后CT显示明显病灶120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭神经细胞内钙超载神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO细胞毒
4、性细胞毒性自由基损伤自由基损伤酶代谢障碍酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响再灌注损伤再灌注损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞
5、心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分型 美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型 发病机制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 临床综合征：临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉动脉 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉
6、的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定 TOAST分型（分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与基本上与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉
7、闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因 脑梗塞有多种分型方法，其中较多分脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在然而在早期，尤其是在36小时的复小时的复流时间窗内，常规流时间窗内，常规CT和和MRI不易显示不易显示梗塞灶及确定范围。梗塞灶及确定范围。目前正研究用目前正研究用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等检查来协助确定，
8、但由于设备、技检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒牛津郡社区卒中研究）中研究）分型和结构性影像分型和结构性影像CT分型。分型。OCSP分型不依赖影像学结果，常规不依赖影像学结果，常规C、MRI尚未能发现病灶时就可根据临尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。易行。、完全前循环梗塞（、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，）
9、：表现为三联征，即完全大脑中动脉（即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞段闭塞 大片梗塞大片梗塞、部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）：有以）：有以上三联征两个，或只有高级活动障上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较碍或感觉运动缺损，较TACI局限局限受累血管
10、：受累血管：MCA近段主干闭塞，近段主干闭塞，皮 质 侧 支 循 环 良 好；皮 质 侧 支 循 环 良 好；MCA远段主干、各级远段主干、各级分支或分支或ACA及分支闭塞。及分支闭塞。引起的中、小梗塞引起的中、小梗塞、后循环梗塞（、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。度的椎基动脉综合征。同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪）叉性瘫痪）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损视野缺损椎基底动脉及其分支闭塞椎基底动脉及其分支闭塞 大小不
11、等的脑干、大小不等的脑干、小脑梗塞。小脑梗塞。、腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合）：表现为腔隙综合征，主要有：征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：）：共济失调共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙手笨拙综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑按解剖部位分为大脑梗塞、小脑
12、梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。治疗方案，实施以分型、分期为核
13、心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期程可分为急性期(1个月个月)，恢复期，恢复期(26个月个月)和后遗和后遗症期症期(6个月以后个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小时的时间窗内有适应证者
14、可溶栓治疗。减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能主要方向改善脑循环：改善脑循环：去除病因或主要去除病因或主要病理环节病理环节 恢复血流恢复血流 正常正常代谢代谢减轻病理损害：减轻病理损害：脑保护（微循脑保护（微循环、脑细胞）环、脑细胞）实施原则维持基本生命系统（血压、心、维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：稳定：排除干扰因素，防治合并排除干扰因素，防治合并症症序贯性处理：序贯性处理：脑部病变的动态过脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节主要治疗措施主要治疗措施（一）、内科综合支持治疗：
15、（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。不同。、早期脑梗塞：如收缩压在、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压或舒张压110 120mmHg，不必急于降血压，不必急于降血压治疗。如果治疗。如果220 120mmHg，则应给予缓，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。降的过低。、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压栓治疗后。一旦发
16、生出血性脑梗塞，应使收缩压 180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 3g/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。（二）、抗脑水肿、降颅高压（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。白等。（三）、改善脑血循环（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。良好的脑灌注
