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1、1营养支持病人的护理营养支持病人的护理 2课时目标n了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；n熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求；n掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防 3n概述概述n肠内营养肠内营养n肠外营养肠外营养4 第一节第一节 概概 述述意义意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。5营养支持营养支持 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充
2、或提供维持人体必须的营养素.6外科病人机体代外科病人机体代 谢特点谢特点饥饿时机体代谢的变化饥饿时机体代谢的变化单纯饥饿，机体通过降低代谢率n禁食在24小时内，能量即被耗尽。n饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。n长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。7手术、创伤和感染时机体代谢的改变手术、创伤和感染时机体代谢的改变 主要表现n能量代谢增高n糖代谢紊乱:高血糖n脂肪分解加快,但利用度不高n蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在蛋白质分解持续存在 8营养评价指标营养评价指标n一、病史一、病史n二
3、、人体测量指标二、人体测量指标n三、实验室检测指标三、实验室检测指标n四、免疫指标四、免疫指标91 1、体重、体重n占标准体重的百分比（IBW）n占经常体重的百分比（UBW）10n标准体重的测定方法标准体重的测定方法平田式计算平田式计算 标准体重（kg)（身高cm100）0.911BrocaBroca改良式计算改良式计算n身高165cm者，n标准体重（kg)身高(cm)100n身高165cm者，n男性标准体重（kg)身高(cm)105n女性标准体重（kg)身高（cm）1000.9n简易方法简易方法n标准体重（kg)身高（cm）10512影响因素影响因素n季节：冬天最重、夏天最轻n时间：清晨、空
4、腹、排便后或上午10时n饮食：禁食、禁饮、n其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央132 2、体质指数、体质指数nBMI体重（kg)身高（m2）n理想值为n18.5-23n23为超重143 3、三头肌皮褶厚度（、三头肌皮褶厚度（TSFTSF）n间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标n男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mmn测量方法测量方法n体位n定位n测量时注意点154 4、臂肌围（、臂肌围（AMCAMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。nAMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)n男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cmn测量方法n5 5、电生理阻抗、电生
5、理阻抗n利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含量16实验室指标实验室指标肌酐身高指数：肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质血浆蛋白质：血浆白蛋白氮平衡：氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况整体蛋白质更新率：整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白质合成与分解17免疫指标免疫指标n淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%n迟发性皮肤超敏试验nT细胞亚群和自然杀伤细胞活力18 营养不良类型和临床表现营养不良类型和临床表现 n消瘦型营养不良n低蛋白性营养不良n混合型营养不良19 营养支持的基本指征营养支持的基本指征 n近期体重下降大于正常体重10n血清白蛋白小
6、于30gLn连续7天不能正常进食n已明确为营养不良n可能产生营养不良或手术并发症的高危病人20 能量及蛋白的需求能量及蛋白的需求 n基础能量消耗基础能量消耗n男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8An女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7An H:身高(cm)n W:体重(kg)n A:年龄(岁)21实际能量消耗实际能量消耗nAEEBEE AF IF TFnAFAF：活动因素n完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3nIF：手术、损伤因素n中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4nTF：发热因素n正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.122
7、静息能量消耗静息能量消耗n简易估算简易估算n25-40kcal/(kg.d)n蛋白质:1-1.5g/(kg.d)23 第二节第二节 肠内营养肠内营养 肠内营养支持肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。优点优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。原则原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。24 适应症适应症有营养支持指征，胃肠有功能n经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌n胃肠肠道疾病稳定期n高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤n慢性消耗性疾病n肠外营
8、养的补充或过渡25 禁忌症禁忌症 n肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克n吸收不良者，慎用26肠内营养应用肠内营养应用n肠内营养剂肠内营养剂n根据营养素预消化程度根据营养素预消化程度n大分子聚合物和要素膳n根据配方成份根据配方成份n平衡制剂和特殊制剂27大分子聚合物大分子聚合物n自制匀浆膳n优点：价廉、方便、口感好n缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。28大分子聚合物制剂大分子聚合物制剂n成份：成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖n标准能量密度：4.18kJ/mln非蛋白质与氮：627kJ:1gn渗透压：300-450mO
9、sm/(kgH2O)n高能量密度：6.27-8.36kJ/mln高蛋白热氮比：313kJ:1g29要素膳要素膳n特点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。n氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成n糖为水解淀粉n脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短链脂肪酸n不含乳糖和膳食纤维n含足够的矿物质、微量元素和维生素30n标准能量密度：4.18kJ/mln渗透压：00-700mOsm/(kgH2O)n缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵31n特殊配方制剂：特殊配方制剂：n平衡型配方制剂平衡型配方制剂 单纯营养不良n不平衡型配方制剂不平衡型配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下
10、病人代谢的需要。高支链氨基酸配方 防治肝性脑 必需氨基酸配方 用于肾衰病人 免疫增强配方 对免疫有正性调节作用n调节性制剂（组件配方）调节性制剂（组件配方）32肠内营养给予的途径肠内营养给予的途径n胃肠内营养途径胃肠内营养途径n口服n管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）n直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）33输注方式输注方式分次给予：分次给予：每次100-300ml推注：推注：10-20分钟输注：输注：2-3小时间隔间隔：2-3小时优点优点:方便、价廉缺点：缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻34连续输注连续输注n利用营养泵连续24小时或12小时滴注。n优点优点n减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定
11、n缺点缺点n限制活动n费用高n不易控制温度35护理评估护理评估n健康史及相关因素健康史及相关因素n饮食情况n既往史n身体状况身体状况n局部n全身n辅助检查n心理社会支持心理社会支持n认知程度n 承受能力36常见护理诊断常见护理诊断/问题问题n有误吸的危险n有黏膜、皮肤受损的可能n腹胀、腹泻n潜在并发症37 护理措施护理措施 n一一.预防误吸预防误吸n妥善固定喂养管n取合适卧位n及时估计胃内残留量n加强观察n二二.避免黏膜和皮肤的损伤避免黏膜和皮肤的损伤38三三.维持病人正常的排便形态维持病人正常的排便形态腹泻腹泻n肠内营养制剂的类型n营养液的渗透压n滴速太快或温度过低n伴同的药物n溶液污染n低
12、白蛋白血症39n控制浓度控制浓度 从低浓度开始，逐渐增加n控制输注量和速度控制输注量和速度 少量开始，200-500 ml/d,5-7天达全量 从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持营养液的适宜温度,调节温度37-380C40n营养液避免污染、变质营养液避免污染、变质n现用现配，最长不超过24小时，n悬挂输注营养液不超6-8小时n保持配制容器的清洁、无菌n每天更换输注管道及装置41四四.观察和预防感染性并发症观察和预防感染性并发症(一一)吸入性肺炎吸入性肺炎 原因原因n胃排空延缓n喂养管移位n体位不当，营养液返流n咳嗽和呕吐反射受损n精神障碍n药物作用42n保持喂养
13、管在位保持喂养管在位 妥善固定 避免扭曲、折叠n预防误吸预防误吸43(二二)腹膜炎腹膜炎 原因原因n空肠造瘘滑入腹腔n营养液返流而致n处理处理n加强观察n抗生素44五五.防止喂养管堵塞防止喂养管堵塞 原因原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细45预防及处理预防及处理n选择合适管道n定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔小时）n固体药物研碎溶解后n避免与之不相容的营养液n用手轻揉管壁46第三节第三节 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养全胃肠道外营养当病人禁食，所需营养均经静脉
14、途径提供时。47适应症适应症n营养不良n胃肠道功能障碍n不能经胃肠道摄食或摄入不足n高分解代谢状态n抗肿瘤治疗期间n禁忌证禁忌证n严重水电解质、酸碱平衡失调n出凝血功能紊乱n休克48 肠外营养的应用肠外营养的应用 肠外营养剂肠外营养剂葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g 脂肪：脂肪乳剂氨基酸：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体旦白质，不仅具有营养作用，还通过药理作用，达到治 疗的目的或影响疗效。49维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量原素50肠道外营养输注的途径肠道
15、外营养输注的途径周围静脉营养周围静脉营养n适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人n缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养中心静脉营养n适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用n优点：对血管内膜损伤小51 输注方法输注方法 全营养混合液方式：全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注优点优点n增加节氮效果n简化输液过程n节省护理时间n减少污染机会n降低代谢性并发症的发生率n单瓶输注单瓶输注n氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注52护理评估护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素n饮食情况、胃肠道功能、n既往史身体状况身体状况
16、n局部：静脉及影响穿刺因素n全身n辅助检查心理社会支持心理社会支持n认知程度n 承受能力53常见护理诊断问题常见护理诊断问题潜在并发症：潜在并发症：n气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎n不舒适不舒适n有体液失衡的危险有体液失衡的危险54n观察和预防并发症观察和预防并发症n穿刺时的并发症穿刺时的并发症n气胸：气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流n血管损伤：血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。n胸导管损伤：胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理55空气栓塞空气栓塞 原因原因n可发生于穿刺过程中n导管塞脱落n连接处脱离n处理处理n平卧位、屏气n及时连接输液管道，牢固连接n输液结束应旋紧导管塞n左侧卧位56置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症 导管移位导管移位 表现表现n输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理处理n立即停止输液n拔管n局部处理57感染（导管性及肠源性感染）感染（导管性及肠源性感染）导管护理导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、
