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1、12教学目标w了解了解1.患者机体代谢的特点2.能量与蛋白质的需求3.肠内、肠外营养的应用w熟悉熟悉1.营养评价指标2.营养不良的类型与临床表现3.营养支持基本指征w掌握掌握 肠内、外营养支持的护理3营养不良挑食4病人的代谢变化应激反应应激反应分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢手术、创伤、感染导致多器官功能衰竭，营养支持治疗导致多器官功能衰竭，营养支持治疗保护脏器、预防并发症、组织修复、伤口愈合、保护脏器、预防并发症、组织修复、伤口愈合、控制感染控制感染56概念营养支持（nutritional support，NS）在不能饮食或摄入在不能饮食或摄入不足的情况下，通不足的情况下，通过肠内或肠外途径
2、过肠内或肠外途径提人体必需的营养提人体必需的营养素。包括肠内营养素。包括肠内营养和肠外营养和肠外营养7 碳水化合物碳水化合物 热量的主要来源热量的主要来源 脂肪脂肪能量主要储存方式能量主要储存方式 蛋白质蛋白质生命的物质基础生命的物质基础电解质电解质微量元素、维生素微量元素、维生素 必不可少必不可少8代谢变化的特征维持应激反应：蛋白质分解维持应激反应：蛋白质分解肝糖原分解和高血糖伴胰岛素抵抗肝糖原分解和高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解脂肪分解能量代谢能量代谢胃肠道功能改变胃肠道功能改变9 良好的营养状态是维持生命活动的重要保证良好的营养状态是维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织器官
3、功能任何营养不良或代谢紊乱影响组织器官功能 导致器官功能衰竭导致器官功能衰竭 意义 10人体能量的需要男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A11营养不良的概念及分类概念：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖。影响机体功能乃至临床结局分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良12营养评状况的评估w一、病史一、病史进食情况、体重下降程度、食欲、进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐腹泻、呕吐w二、人体测量指标二、人体测量指标w三、实验室检测指标三、实验室检测指标w四、免疫指标四、免疫指标13人体测量指
4、标1 1、体重、体重w理想体重IBW：（身高-80）*0.7w实际体重占理想体重百分比:实际体重/IBWw体重改变:近3-6M,（通常-实测）/通常*100%2 2、体质指数：肥胖症的可靠指标、体质指数：肥胖症的可靠指标wBMI体重（kg)身高（m2）理想值 18.5-2314人体测量指标3 3、三头肌皮褶厚度（、三头肌皮褶厚度（TSFTSF）（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2 2厘米厘米处）处）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标w男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm15人体测量指标4 4、上臂肌围（、上臂肌围（AMCAMC）测定全
5、身肌肉及脂肪的情况。（右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径）wAMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)w男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm16实验室指标肌酐身高指数肌酐身高指数：衡量机体蛋白质水平重要指标：衡量机体蛋白质水平重要指标尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量(Mg/24)/(身高-100）*23血浆蛋白质血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白氮平衡氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱NEAA/EAA3,考虑为营养不良17免疫指标免疫指标w淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%w迟发性皮肤超敏试验w
6、T细胞亚群和自然杀伤细胞活力18营养支持的基本指征营养支持的基本指征w近期体重下降 正常10w血清白蛋白 30gLw连续7天不能正常进食w可能产生营养不良或手术并发症的高危病人w已明确为营养不良的病人1920第二节 肠内营养是指经消化道给予较全面的营养素。临床上是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素指经管饲提供肠内营养素优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。肠道屏障功能、安全经济。原则只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。21肠内营养的适应症u 吞咽和咀嚼困难u 高分解状
7、态者u 慢性消耗性疾病u 消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎u 纠正和预防手术前后营养不良22肠内营养的禁忌症肠梗阻、急性消化道溃疡、活动性消化道出血肠梗阻、急性消化道溃疡、活动性消化道出血严重肠道感染、严重腹泻及休克严重肠道感染、严重腹泻及休克严重吸收不良者严重吸收不良者23肠内营养剂w匀浆膳w要素膳：人工精致、无须消化、无渣、可直接吸收利用、营养素齐全的水容性营养合成剂w混合奶w组件型肠内营养剂：以某种或某类营养素为主w特殊应用型肠内营养剂24肠内营养给予的途径w经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者w经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者25肠内营养给予方式1、按时分次给与
8、 每日4到6次，每次100到300毫升，推注10-20分钟分次输注：2-3小时完成，间隔2-3小时2、连续经泵输注（在肠内）40-60毫升/小时增至100-150毫升/小时26护理评估w健康史：饮食状况，消化道梗阻，溃疡，出血，腹部手术w身体状况：局部w 全身 辅助检查w心理-社会支持：认知程度 承受能力27护理诊断w有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关w有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关与留置喂养管有关w有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关w潜在并发症：感染2
9、8肠内营养护理目标病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低1病人未发生黏膜、皮肤损伤病人未发生黏膜、皮肤损伤病人排便形态正常，未腹胀或腹泻病人排便形态正常，未腹胀或腹泻病人未发生与肠内营养支持相关并发症病人未发生与肠内营养支持相关并发症23429护理措施管道护理：妥善固定、输注前确定位置。管道护理：妥善固定、输注前确定位置。1取合适体位：取合适体位：3045半卧位。半卧位。及时评估胃内残留量：及时评估胃内残留量：100-150ml/次减缓或停止输注。次减缓或停止输注。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。
10、1、防误吸：23430护理措施加强观察加强观察1输注环节的调控输注环节的调控:温度温度38-40、输注量、速度、浓度、输注量、速度、浓度 防止营养液污染：现配现用、防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、摄氏度、6-8h支持治疗支持治疗2、提高胃肠道耐受性23431护理措施3、避免粘膜和皮肤损伤w有效固定，定时更换、观察w局部保护，保持局部清洁、干燥。32护理措施4、感染性并发症的护理 吸入性肺炎吸入性肺炎1喂养管移位体位不当，喂养管移位体位不当，营养液反流；胃排空迟缓；咳营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂应用神经肌肉阻
11、滞剂及镇静剂 急性腹膜炎急性腹膜炎 2多见于经空肠造瘘输注营养液多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。营养液返流而致。33护理措施5、其他保持喂养管的通畅代谢及效果监测6、健康教育降低拔管风险逐渐恢复经口进食带管出院的自我护理3435无肠女无肠女周绮思周绮思 完全依靠全静脉营养存活时间最长的人 363738全肠外营养全肠外营养 TPN total parenteral nutrition所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式肠外营养39肠外营养（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂葡萄糖 45g/(kgd)脂肪乳剂 12g/(kgd)氨基酸
12、 0.81.0g/(kgd)电解质 维生素 微量元素 40肠外营养肠外营养（二）肠外营养液的输注途径（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（central parenteral nutrition,CPN）经外周置入中心静脉导管经外周置入中心静脉导管 PICC4142输注的途径周围静脉营养周围静脉营养w2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用w优点：对血管内膜损伤小43护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素w饮食情况、胃肠道功能、w既往史身体状况身体状况w局部：静脉及影响穿
13、刺因素w全身w辅助检查心理社会支持心理社会支持w认知程度w承受能力44护理诊断w潜在并发症：潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎w有体液不足的危险有体液不足的危险w疼痛疼痛w舒适改变舒适改变45护理措施护理措施w合理输注，维持体液平衡1.安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h2.观察和记录：液体出入量；3.水、电解质、酸碱w定期监测和评价PN效果46并发症的预防及护理穿刺时的并发症穿刺时的并发症w气胸气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流w血管损伤血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部w胸导管损
14、伤胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理47并发症的预防及护理空气栓塞空气栓塞 原因原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理处理w平卧位、屏气w及时连接输液管道，牢固连接w输液结束应旋紧导管塞w左侧卧位48并发症的预防及护理置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症w 导管移位导管移位 表现表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理处理w立即停止输液w拔管w局部处理49并发症的预防及护理感染感染导管护理导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染导管性感染表现：表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理处理 拔管培养预防预防w导管无菌护理w局部消毒w保持通畅w严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品50并发症的预防及护理感染感染营养液的配制和管理营养液的配制和管理层流环境无菌配制w在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输w24小时内输完wTPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变51并发症的预防及护理代谢性并发症代谢性并发症w非酮性高渗性高血糖性昏迷w反应性低血糖w高脂血症或脂肪超载综合征52促进病人舒适的护理w体位w环境w控制输液速度w高热病人的护理
