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1、目的目的分析低氧血症的原因分析低氧血症的原因判断酸碱失衡类型判断酸碱失衡类型呼吸呼吸机体与外界环境之间的气体交换过程机体与外界环境之间的气体交换过程外呼吸外呼吸:气体在肺的交换气体在肺的交换 内呼吸内呼吸:气体在组织中的交换气体在组织中的交换 呼吸衰竭的病生理分类呼吸衰竭的病生理分类 通气功能通气功能 阻塞性阻塞性 限制性限制性 换气功能换气功能 弥散障碍弥散障碍 V/QV/Q失调失调 动静脉分流动静脉分流肺衰竭肺衰竭泵衰竭泵衰竭分压差分压差弥散面积弥散面积弥散距离弥散距离弥散系数弥散系数动脉血中物理溶解的氧分子产生的压力。动脉血中物理溶解的氧分子产生的压力。血液中的血液中的OO2 2以物理溶
2、解和化学结合的形式以物理溶解和化学结合的形式存在。存在。在一个大气压下，在一个大气压下，100ml100ml血液中物理溶解氧仅血液中物理溶解氧仅0.3ml0.3ml。每g血红蛋白可结合1.34ml的O2氧合血红蛋白占能与氧结合血红蛋白的百分比。氧合血红蛋白占能与氧结合血红蛋白的百分比。正常参考值为正常参考值为9598%9598%。脉氧仪：测定手指皮下搏动的动脉血中血红脉氧仪：测定手指皮下搏动的动脉血中血红蛋白对两种波长光的吸收情况，计算蛋白对两种波长光的吸收情况，计算SaOSaO2 2。皮肤灌注减低的情况下测定结果不可靠。皮肤灌注减低的情况下测定结果不可靠。无法将异常血红蛋白（如碳氧血红蛋白、
3、高铁血无法将异常血红蛋白（如碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白）同氧合血红蛋白区分开来。在大量异常红蛋白）同氧合血红蛋白区分开来。在大量异常血红蛋白存在的情况下，其所测得的血红蛋白存在的情况下，其所测得的SaOSaO2 2水平水平不能正确反映血氧含量。不能正确反映血氧含量。血红蛋白氧解离曲线血红蛋白氧解离曲线（oxygen dissociation curve,ODCoxygen dissociation curve,ODC）PaO PaO2 2在在60mmHg60mmHg以上时，曲线平坦，以上时，曲线平坦，SaOSaO2 2在在90%90%以上，以上，即即PaOPaO2 2有较大幅有较大幅度变化时，
4、度变化时，SaOSaO2 2的的水平变化不大。水平变化不大。PaO PaO2 2在在60mmHg60mmHg以下时，曲线陡直，以下时，曲线陡直，即即PaOPaO2 2稍微下降，稍微下降，SaOSaO2 2即明显下降。即明显下降。PaOPaO2 2=100=100（0.330.33年龄）年龄）5mmHg5mmHg Mild:80-60mmHg Mild:80-60mmHg Mediate:60-40mmHg Mediate:60-40mmHg Severe:40mmHg Severe:40mmHg PaO PaO2 220mmHg10%10%酸碱失衡判定酸碱失衡判定酸酸可以解离出可以解离出H H
5、+的物质的物质 食物、饮料、药物食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸固定酸 三大营养物质完全氧化三大营养物质完全氧化：CO2+H2O 中性酸物质 酸性物质挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）碱性物质碱碱和和H H+结合的物质结合的物质 食物、药物在体内代谢后产生食物、药物在体内代谢后产生 在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起pH的显著变化的显著变化原因在于有
6、一系列的调节机制。原因在于有一系列的调节机制。柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 pHpH的稳定的维持的稳定的维持细胞外液缓冲系统细胞外液缓冲系统肺脏的调节：肺脏的调节：肺脏每天所排出的酸约为肺脏每天所排出的酸约为13000mmol13000mmol（可挥发酸：（可挥发酸：H H2 2COCO3 3 ）肾脏的调节：肾脏的调节：经肾脏排出的酸仅为经肾脏排出的酸仅为4080mmol4080mmol（固定酸：不能转变为气体（固定酸：不能转变为气体的酸，如硫酸、磷酸）的酸，如硫酸、磷酸）细胞内外电解质的交换细胞内外电解质的交换基本内容基本内容pHpHPaCOPaCO2 2HCOHCO3 3阴离子间隙（阴离子间
7、隙（anion gap,AGanion gap,AG）阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG）NaNa+UC=HCO+UC=HCO3 3+Cl+Cl+UA+UA AG=UA-UC=NaAG=UA-UC=Na+-（ClCl+HCO+HCO3 3）UC:KUC:K+、CaCa2+2+和和MgMg2+2+UA:PrUA:Pr、HPOHPO4 42 2、SOSO4 42 2和有机酸阴离子和有机酸阴离子 AGAG正常值为正常值为12124 mmol/L4 mmol/L（不计（不计K+K+）；）；16 16 4 mmol/L4 mmol/L（计（计K+K+）AGAG主要包
8、括乳酸、酮体、硫酸根、磷酸根、主要包括乳酸、酮体、硫酸根、磷酸根、白蛋白等。白蛋白等。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 高高AGAG代酸的代酸的4 4种主要原因包括种主要原因包括 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒 摄入毒素：乙醇、乙二醇、甲醇等摄入毒素：乙醇、乙二醇、甲醇等 急慢性肾衰急慢性肾衰AGAG的增加值的增加值=HCO=HCO3 3的下降值的下降值HCOHCO3 3变化和变化和AGAG增加不相当，提示存在混合型酸碱失衡。增加不相当，提示存在混合型酸碱失衡。HCOHCO3 3下降超过下降超过AGAG增值，合并正常增值，合并正常AGAG代酸；代酸；HCOHCO3 3下降小于下降小于AGA
9、G增值，为合并代碱。增值，为合并代碱。代谢性酸中毒代谢性酸中毒正常正常AGAG代酸（高氯代酸）：代酸（高氯代酸）：血液中血液中HCOHCO3 3原发性下降原发性下降引起。引起。胃肠道丢失胃肠道丢失HCOHCO3 3，如腹泻、，如腹泻、胰腺或小肠引流胰腺或小肠引流 肾脏丢失肾脏丢失HCOHCO3 3，如肾小管，如肾小管酸中毒等。酸中毒等。ClCl 增加值和增加值和HCO3HCO3 的的下降大致相当。下降大致相当。如果这两者之间不相当，如果这两者之间不相当，则提示存在混合性的酸碱则提示存在混合性的酸碱失衡。失衡。酸碱失衡判断六步法酸碱失衡判断六步法 第第1 1步步通过通过pHpH判断有无酸碱失衡。
10、判断有无酸碱失衡。正常正常pHpH为为7.407.400.050.05（也可能为代偿性酸（也可能为代偿性酸碱失衡或混合型酸碱失衡）碱失衡或混合型酸碱失衡）酸血症：酸血症：pH7.35pH7.45pH7.45第第2 2步步主要疾病影响呼吸还是代谢主要疾病影响呼吸还是代谢 需要了解影响血气的主要因素是需要了解影响血气的主要因素是PaCOPaCO2 2还是还是血清血清HCOHCO3 3。呼吸因素影响呼吸因素影响PaCOPaCO2 2第三步第三步代谢因素影响代谢因素影响HCOHCO3 3 第第3 3步步如果是呼吸紊乱，判断是急性还是慢性？如果是呼吸紊乱，判断是急性还是慢性？急性（急性（84848小时）
11、小时）急性：急性：PaCOPaCO2 2和和pHpH值的变化关系值的变化关系 为为10mmHg10mmHg：0.080.08 慢性：慢性：PaCOPaCO2 2和和pHpH值的变化关系值的变化关系 为为10mmHg10mmHg：0.030.03呼酸呼酸急性：急性：PaCO2每升高每升高10mmHg,HCO3-升高升高1mmol/L慢性：慢性：PaCO2每升高每升高10mmHg,HCO3-升高升高4mmol/L HCO3-实测实测计算计算合并代酸合并代酸合并代碱合并代碱呼碱呼碱急性：急性：PaCOPaCO2 2每下降每下降10mmHg10mmHg HCO HCO3 3-下降下降2mmol/L2m
12、mol/L慢性：慢性：PaCOPaCO2 2每下降每下降10mmHg10mmHg HCO HCO3 3-下降下降5mmol/L5mmol/L合并代酸合并代酸合并代酸合并代酸 HCO3-实测实测计算计算慢性呼酸时HCO3-的代偿性增加常常不超过38mmol/L单纯呼碱时HCO3-很少低于12mmol/L第第4 4步步如果为代谢性酸中毒，检查如果为代谢性酸中毒，检查AGAG AGAG增加为高增加为高AGAG代酸代酸 AGAG正常为正常正常为正常AGAG代酸（高氯代酸）代酸（高氯代酸）第第5 5步步判断高判断高AGAG代酸是否合并存在其他代谢代酸是否合并存在其他代谢紊乱。紊乱。单纯高单纯高AGAG代
13、酸时代酸时HCOHCO3 3+（阴离子间隙（阴离子间隙-1212）=24=24（3 3）所得数值大于所得数值大于2424为合并代碱，小于为合并代碱，小于2424为合为合并并AGAG正常性代酸。正常性代酸。第第6 6步步评价呼吸系统对于代谢紊乱的代偿评价呼吸系统对于代谢紊乱的代偿 代酸时代酸时PaCOPaCO2 2和和HCOHCO3 3之间存在线性关系：之间存在线性关系：预计的预计的PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3)+(8)+(82)2)PaCO PaCO2 2的实测高于该值为合并呼酸，低于的实测高于该值为合并呼酸，低于该值为合并呼碱。该值为合并呼碱。代碱时，通气量下
14、降，代碱时，通气量下降，PaCOPaCO2 2和和HCOHCO3 3之之间线性关系不明显。间线性关系不明显。PaCOPaCO2 2的代偿极限：的代偿极限：5055mmHg5055mmHg Case 1男性男性 62 62岁岁 肺心病、呼吸困难肺心病、呼吸困难2 2天天 Case 2慢性肺心病，右心衰合并水肿慢性肺心病，右心衰合并水肿pH 7.14 PaCOpH 7.14 PaCO2 2 79 HCO 79 HCO3 3-27 27pH 7.52 PaCOpH 7.52 PaCO2 2 58 HCO 58 HCO3 3-46 46Case 3肝性脑病患者肝性脑病患者 Case 4心衰数月来服地高
15、辛及利尿剂心衰数月来服地高辛及利尿剂pH 7.47 PaCOpH 7.47 PaCO2 2 26.6 HCO 26.6 HCO3 3-19.3 19.3pH 7.59 PaCOpH 7.59 PaCO2 2 30 HCO 30 HCO3 3-28 28Case 5女性女性 75 75岁岁 上消化道出血上消化道出血 pH PaCO2 HCO3 K+Na+Cl BUN 7.24 43 18 4.7 142 110 12.3 Case 6男性男性5555岁岁 肺炎、昏迷肺炎、昏迷4 4小时小时 pH PaCO2 HCO3 K+Na+Cl BUN GLU 尿尿糖糖 酮酮体体 渗渗透透压压 7.32 4
16、3 22 5.8 144 90 10 34+378 Case 7男性男性2020岁入急诊，家人诉发现其服岁入急诊，家人诉发现其服用了用了1 1瓶不明药物瓶不明药物PH 7.35 PCOPH 7.35 PCO2 2 15 HCO 15 HCO3 3-8 8NaNa+140 K 140 K+3.5 Cl 3.5 Cl-104 104Case 8女性女性 73 73岁岁 尿毒症、左心衰尿毒症、左心衰 pH PaCO2 HCO3 K+Na+Cl BUN 7.4 21 8.8 5.3 148 120 36 Case 9女性女性 43 43岁岁 感染中毒性休克感染中毒性休克 pH PaCO2 HCO3 K+Na+Cl 7.33 20 10 4.5 138 96 7.49 28.2 22 4.0 132 93 Case 10女性女性 79 79岁岁 COPD COPD、肺性脑病、肺性脑病 pH PaCO2 HCO3 K+Na+Cl 7.13 70.5 29 5.2 124 70 7.35 55.5 31 4.6 122 79
