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1、中华人民共和国残疾评定表一省（自治区、直辖市）I市（地）贴照片处（2寸近照）县（市、区）编号I申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1 .级2 .二级3 .三级4 .四级1 .遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2 .白内障6.视神经病变10.外伤3 .青光眼7.视网膜、色素膜病变IL中毒4 .沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1 .一级2 .二级3 .三级4 .四级1 .遗传2 .母孕期病毒感3 .传染性疾病4 .自身免疫缺陷5.全身性疾病9.新生儿室息喝出知根在染6.中耳炎K）.高胆红素血症:.索
2、和爆位7.老年性耳聋Il.药物中毒木川性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害15.原LM、月测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失I1.90dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊伴随言语能力情况I1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.口语残疾1 .一级2 .二级3 .三级4 .四级1 .唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2 .脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒3 .新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4 .早产、低体重和
3、过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明5 .聘裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6 .智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：l.10%2.25%3.45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4,初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4.肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2 .
4、发育崎形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3 .侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4 .其他先天性或发育障碍IO.地方病6其他外伤5脊髓灰质炎L脊髓疾病7.结核性感染6脑血管疾病时.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级I1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：L偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6,三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢
5、功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级，1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背崎形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足附跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1.一级2.
6、二级3.三级4.四级L遗传7.发育畸形口八日小.13.其他外伤2.脑疾病8.营养不良I+idL.14.中毒与过敏反成3 .内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害=人e+jfbL15.不良社会文化因素4 .惊厥性疾病10.产伤-16.其他5.新生儿窒息11.工伤hE17.原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（06岁）：1.25极重度2.2639重度3.4054中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷6.精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍2 .其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3 .使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4 .精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5 .妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASIl分值：级别：1.一级，2116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分评定意见：残疾类别：指定医院评定结果残疾等级：评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：县（市、区）市（地）级级残联初初审人：残联审核批审核人：审意见盖章准意见年月日盖章年月日备注
