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1、血透中心静脉导管n中心静脉导管：（central venous catheter;CV cath.;CVC）属于血管内管的一种，放置于大静脉中。我院的相关数据n我院目前有504504个常规血液透析病人。其中插管的患者有156156位。插管率为31%31%。n我中心1到5月发生导管感染1515例：局部红肿 1 1 有溢液 2 2 局部脓肿 1 1 隧道感染 1 1 发冷发抖 1 1 发热 7 7 采血培养抗生素治疗 2 2 血透中心静脉导管应用日趋广泛，增加趋势强于PTFE内瘘感染危险增加透析患者的第二大死因增加住院时间和医疗费用及病死率重视导管感染的预防和控制血透中心静脉导管分类p 无cuff
2、的临时性导管（无隧道）p 带cuff的永久性导管（有隧道）-平均使用寿命为18-24个月“cuffs”涤纶套血透中心静脉导管感染 出口感染：出口感染：导管出口2cm内的红斑、硬结和/或压痛等，可有或无伴发的血性感染 隧道感染：隧道感染：沿皮下隧道导管径路的触痛、红斑或硬结等，可有或无伴发的血性感染。导管相关性菌血症导管相关性菌血症（cathete-related bacteremia,CRB）导管定植导管定植（catheter colonization）血透中心静脉导管感染不同形式的导管感染 血透中心静脉导管感染不同形式的导管感染 静脉导管感染的途径65305n 皮肤定植的微生物从置管部位迁移
3、到皮下隧道病定植于导管尖端n 导管接头污染可导致长期留置导管的管腔内细菌定植n 其他途径还有感染部位的血行播散及少见的输液污染中心静脉导管感染的病原体表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌白色念珠菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌粪肠球菌中心静脉导管感染的临床表现p 置管部位疼痛、红肿、硬结p 脓液渗出p 寒战p 高热p 获得性心内膜炎p 骨髓炎p 其他迁徙性感染血透导管感染发生率如何应对？困难重重中心静脉导管感染零容忍可改进的环节患者临床状态导管选择插管技术及设施住院时间环境插管部位护理技术程序和观念护理器械患者卫生患者和家属观念及照顾能力当地医疗卫生情况血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的
4、预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8领导参与和团队建设n团队来自于管理层，专家、临床护理人员组成高层的参与可以为预防感染提供足够的资源n关注问题的严重性，注重团队合作n关注安全和操作流程n设定目标计划和监督血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8成员的教育和培训n强调预防感染的价值n通过多种方式来学习：自主学习，讨论，引
5、导多种教育形式（网络电子产品）n注重导管维护的模拟操作和监督n根据标准化的评估表评估记录导管的维护n对患者和家属进行护理教育：手卫生、换药、家庭护理、环境等血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8感染预防教育、培训和人员配备最好的预防最好的预防：避免不必要的留置导管，增加AVF 感染预防教育、培训和人员配备人员定期学习和评估相关导管感染的知识和指南指定合格的受训人员演示导管的维护操作导管的使用护理程序规范化：防止导管相关感染的预防控制措施保证适当的护士和病人比例和限制ICU护士流动（级）感染预防护理
6、套餐n五要素捆绑措施手卫生最大限度的消毒隔离预防措施洗必泰皮肤消毒剂消毒穿刺点选择适当的导管部位每天评估导管（红、肿、分泌物、气味、插管口等）感染预防导管感染的预防策略l连接导管前，对导管接头用洗必泰进行消毒（级）l为了增强消毒效果，机械摩擦不少于5秒l监测端口的消毒导管消毒感染预防导管感染的预防策略l在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用0.5%氯己定酒精溶液进行皮肤消毒。若患者不宜使用氯己定，则可选用碘剂或70%酒精。（A类）l使用无菌纱布或透明半透明敷料覆盖插管部位（A类）l渗血或出汗多的患者，使用纱布敷料敷 料感染预防导管感染的预防策略l每次透析日洗必泰消毒后更换敷料，如果
7、纱布敷料弄脏，松散或潮湿需更换纱布敷料（级）l如果导管出口出现渗液，使用纱布代替透明敷料直到渗液结束l洗澡时需要用不透水装置覆盖保护导管开口和导管，保持插入口干燥敷 料带涤纶套导管患者洗澡时，可以使用特殊的贴膜感染预防抗菌软膏血液透析导管穿刺部位可使用抗菌软膏（级）如果软膏和导管的材料兼容，聚维酮碘软膏可应用于血液透析导管的穿刺点莫匹罗星软膏不宜用于导管插入点，可能会促进莫匹罗星耐药，以及可能损害聚氨酯导管感染预防抗菌锁n长期置入血液透析导管的患者可以使用抗菌锁（级）须结合n患者静脉通路有限及有CLSBSI的复发病史n患者如果出现CLASBI，发生严重后遗症的风险高（最近有置入血管内装置）感染
8、预防保持通畅n血液透析后每周通过CVC使用重组组织纤溶酶原活化因子（级）预防和治疗腔内纤维蛋白膜，保持通畅减少导管操作血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8血透导管选择n双腔或两个单腔导管n生物材料亲和性非常好的聚尿胺酯n导管表面的光滑度、大小n袖口导管的组成n肝素的封闭、防腐剂n抗生素、银和铋等的不同（材质中融入磺胺嘧啶银和洗必泰、使用无菌的或抗生素浸渍）侧孔：NO！长度：进入腔静脉！流量：13.5Fr更好血透导管选择血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导
9、参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8预防导管感染，延长使用，确保流量置管的要求：无菌、规范、细节（级）操作无菌原则n插入中央静脉导管时采用最大消毒隔离屏障n无菌的插管和护理技术n血液透析连接和断开时需要全面的无菌原则手卫生n在接触插管部位前后及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位（B类）血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8血透导管感染危险因素血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导
10、管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8血透导管感染后的处理（无CUFF）发现插管口感染的发现插管口感染的第一征象第一征象n拔管，导管尖端送验及培养n导管口拭子采样送验培养和敏感试验n外周和导管采血培养n适当使用抗生素血透导管感染后的处理（无CUFF）无无CUFF导管伴导管伴全身感染全身感染迹象时迹象时n导管是最有可能的感染源，优先考虑拔除n导管口拭子采样送验培养和敏感试验n外周和导管采血培养n根据化验结果使用抗生素血透导管感染后的处理（有CUFF）发现插管口感染的发现插管口感染的第一征象第一征象导管口拭子采样送验培养和敏感试验外周和导管采血培养根据化验结果使
11、用抗生素血透中心导管感染后的处理（有CUFF）CUFF导管伴导管伴全身感染迹象全身感染迹象时时优先考虑导管是最有可能的感染源导管口拭子采样送验培养和敏感试验外周和导管采血培养根据化验结果使用抗生素CRBSI优先考虑拔管，但长期血液透析或再次置管禁忌的，可尝试保留导管，应用抗菌素封管。可与全身联合应用抗菌药物。抗菌药物需针对性，待培养结果后及时调整血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8血透导管临床监测要求每次透析前后仔细检查导管周围皮肤情况，查有无局部感染症状或全身症状及时发现、处理导管出口感染及隧
12、道感染建立中心静脉留置导管管理档案鼓励报告缺陷，共享数据尽早安排动静脉内瘘手术或腹膜透析置管及时拔除中心静脉导管，缩短留置导管的时间结果评价n评价主要CRBSI发生率n周期性的反馈护理流程标准化2014版血液透析专科护理操作指南护理流程标准化-血透导管的连接1.打开中心静脉导管外层敷料2.戴手套3.打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下4.分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍5.检查导管夹子处于夹闭状态，去下螺帽，弃掉。将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面2014版血液透析专科护理操作指南护理流程标准化-血透导管的连接6.再次消毒管口7.分别用2-5ml注射器回抽2ml导管
13、内封管肝素液，推注在纱布上8.检查是否有血凝块，如有血凝块，再次回抽1ml，推注，推注据上不距离大于10厘米9.判断导管畅通后，连接体外循环的动静脉管路，建立体外循环2014版血液透析专科护理操作指南护理流程标准化-血透导管封管1.治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉导管接头，与循环管路连接处断开2.分别消毒导管动静脉管口，采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，尊医嘱注入抗凝剂封管液3.无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定2014版血液透析专科护理操作指南护理流程标准化-血透导管换药1.检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍。2.戴手套3.揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血、渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落4.取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8-10cm，重复消毒3遍5.伤口敷料贴于置管处皮肤上，并注明换药时间2014版血液透析专科护理操作指南小结 中心静脉导管感染威胁血液透析患者生命 加强预防感染是当前研究的方向 降低导管感染的发生率，置管时无菌操作和置管后的管理尤为重要。
