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1、血液透析血液透析弥散对流 最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理溶质和水清除原理内容内容1 1、血液透析患者治疗前、血液透析患者治疗前准备准备2 2、治疗的适应症与、治疗的适应症与禁忌症禁忌症3 3、透析处方确定及、透析处方确定及调整调整4 4、血液透析、血液透析操作操作5 5、维持透析患者的管理与、维持透析患者的管理与监测监测6 6、血液透析中并发症的、血液透析中并发症的处理处理7 7、血液透析充分性的、血液透析充分性的评估评估血液透析患者治疗前准备血液透析患者治疗前准备 加强专科随访加强专科随访 CKD4CKD4期患者均应转至肾脏专科随访期患者均应
2、转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率显著降低透析早期死亡率 提高长期预后提高长期预后 缩短住院时间，降低治疗费用缩短住院时间，降低治疗费用 eGFReGFR评估建议每评估建议每3 3月一次月一次血液透析患者治疗前准备血液透析患者治疗前准备 积极处理并发症和合并症积极处理并发症和合并症 贫血贫血 建议血建议血Hb100g/LHb100g/L开始开始EPOEPO治疗治疗 维持维持Hb110-120g/LHb110-120g/L，不超过，不超过130g/L130g/L 骨盐代谢障碍骨盐代谢障碍 建议维持建议维持 血钙血钙2.1-2.4mmol/L2.1-2
3、.4mmol/L 血磷血磷0.9-1.5mmol/L0.9-1.5mmol/L 血血iPTH 70-110pg/mliPTH 70-110pg/ml 血压血压 建议控制血压建议控制血压 130/80mmHg 130/80mmHg 其它其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等 加强患者教育，为透析治疗做好心理准备加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育透析知识教育 eGFR20ml/min/1.73meGFR20ml/min/1.73m2 2 或预计或预计6 6月内月内 接受接受HDHD时开始时开始 纠正不良习惯纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等戒烟、戒
4、酒及饮食调控等 系统检查及评估，建立病历档案，决定透系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备血液透析患者治疗前准备 择期建立血管通路择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR30 ml/min/1.73meGFR30 ml/min/1.73m2 2 内瘘血管内瘘血管 透前透前3-6m3-6m 或或eGFR15-20ml/min/1.73meGFR15-20ml/min/1.73m2 2建立建立 人造血管通路人造血管通路 HDHD前至少前至少3 3周建立周建立血液透析患者治疗
5、前准备血液透析患者治疗前准备 eGFR15ml/min/1.73meGFR15ml/min/1.73m2 2时，更密切随访时，更密切随访 身体全面评估每身体全面评估每2-42-4周周1 1次次 症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCOHCO3 3-、或、或COCO2 2CPCP、动脉血气等）、动脉血气等）、HbHb等等 检测检测肝炎病毒、肝炎病毒、HIVHIV和梅毒血清学和梅毒血清学等指标等指标 进行凝血功能评估进行凝血功能评估 签署知情签署知情同意书同意书 血液透析患者治疗前准备血液透析患者治疗前准
6、备适应证适应证 终末期肾病终末期肾病 一般指征一般指征eGFR10ml/min/1.73meGFR10ml/min/1.73m2 2 提前开始提前开始HDHD糖尿病肾病糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73meGFR15ml/min/1.73m2 2有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等伴有恶心、呕吐等透析时
7、机（透始透析时机（透始eGRFeGRF）与预后的关系）与预后的关系与以下因素有关与以下因素有关 基础病因基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄年龄 年龄大者常提早透析年龄大者常提早透析 合并症合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定透析时机的决定 肾功能肾功能 基础病因、合并症、年龄等基础病因、合并症、年龄等适应证适应证 急性肾损伤急性肾损伤 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等其它：如严重高热、低体温等禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证无绝
8、对禁忌证 下列情况应慎用下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血活动性出血 -精神障碍不能配合精神障碍不能配合血液透析治疗血液透析治疗 透析处方确定及调整透析处方确定及调整 诱导透析期诱导透析期 透前应有透前应有肝炎病毒、肝炎病毒、HIVHIV和梅毒指标和梅毒指标 透前应有凝血功能指标透前应有凝血功能指标 治疗处方治疗处方 时间首次时间首次 2-3h2-3h，后逐次增加时间，后逐次增加时间 血流量血流量 常常150-200ml/min150-200ml/m
9、in，视情况调整，视情况调整 透析器选择相对小面积透析器透析器选择相对小面积透析器 透析液流速透析液流速 常常500ml/min500ml/min，必要时调整，必要时调整 透析液成分透析液成分 常规设定值，除非需要调整常规设定值，除非需要调整 透析液温度常透析液温度常36.536.5o oC C 超滤总量超滤总量 不超过不超过2L/2L/次次 速度速度每次不超过每次不超过10-15ml/h/kg 10-15ml/h/kg （或（或0.35ml0.35mlKgKg-1-1minmin-1-1）透析频率透析频率开始第一周开始第一周3-5 3-5 次次/周，后过渡到周，后过渡到2-32-3次次/周周
10、 维持透析期维持透析期抗凝剂应用抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定超滤量及超滤速度设定 干体重干体重 每每2 2周评估一次周评估一次 设定超滤量设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度设定超滤速度 根据超滤量及时间确定根据超滤量及时间确定 要求要求10-15ml/h/kg10-15ml/h/kg10-15ml/h/kg (0.35ml (0.35mlKg-1Kg-1min-1)min-1)-spKt/V1.2 -spKt/V1.2，或，或URR65URR2ml/min/1.73mKru2ml/min/1.73m2 2 尿量尿量200ml/d200m
11、l/d以上以上 透析间期体重增长透析间期体重增长3-5%3-5%心功能较好心功能较好不作为常规方案不作为常规方案 血流速度血流速度 开始开始150ml/min(15min150ml/min(15min左右左右)逐渐升高到逐渐升高到200-400ml/min 200-400ml/min 最低最低200-250ml/min 200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度存在严重心律失常者，可酌情减慢速度 透析液透析液 流速流速 一般一般500ml/min500ml/min 高通量透析可提高至高通量透析可提高至800ml/min 800ml/min 溶质浓度溶质浓度 钠浓度常为钠浓度
12、常为135-140mmol/L 135-140mmol/L 钾浓度为钾浓度为0-4.0mmol/L0-4.0mmol/L，常设定，常设定2.0mmol/L 2.0mmol/L 钙浓度钙浓度1.25-1.75mmol/L,1.25-1.75mmol/L,常用常用1.25mmol/L 1.25mmol/L 温度温度 35.5-36.535.5-36.5o oC C，常设定为常设定为36.536.5o oC C血液透析操作过程血液透析操作过程物品准备物品准备开机自检开机自检安装管路及透析器安装管路及透析器密闭式管路预冲密闭式管路预冲建立体外循环建立体外循环血液透析血液透析密闭式回血密闭式回血体外循环
13、建立体外循环建立查对姓名、床号查对姓名、床号设置血泵流速设置血泵流速50-100ml/min50-100ml/min连接动脉端连接动脉端连接静脉端连接静脉端血管通路准备血管通路准备打开血泵打开血泵开始透析治疗开始透析治疗记录透析机参数记录透析机参数测量生命体征测量生命体征透析患者管理及监测透析患者管理及监测 建立透析病历档案建立透析病历档案 透析间期管理透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制饮食控制 水盐体重增长水盐体重增长55或或1kg/d66月，每月，每6 6个月个月1 1次次心血管结构和功能心血管结构和功能612612个月个月1 1次次内瘘血管检查评
14、估内瘘血管检查评估参照血管通路章参照血管通路章并发症及处理并发症及处理 透析中低血压透析中低血压 肌肉痉挛肌肉痉挛 恶心、呕吐恶心、呕吐 头痛头痛 胸痛和背痛胸痛和背痛 皮肤搔痒皮肤搔痒 失衡综合症失衡综合症 透析器反应透析器反应 心律失常心律失常 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 发热发热 透析器破膜透析器破膜 体外循环凝血体外循环凝血透析中低血压透析中低血压（IHDIHD）是指收缩压）是指收缩压90 mmHg90 mmHg或平均动脉压比透析前下或平均动脉压比透析前下降降30 mmHg30 mmHg以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕
15、吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救。发生率 2040%紧急处理紧急处理 采取头低位采取头低位 停止超滤停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式改变治疗模式 IDHIDH原因原因容量因素容量因素 透析中血容量快速或过度减少透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大透析间期体重增长过大 设定的干体重过低设定的干体重过低 透析机超滤故障透析机超滤故障 透析液钠浓度过低透析液钠浓度过低 等等 心肌收缩功能障碍心肌收缩功能障碍 心肌肥厚心肌肥厚 心梗心梗 心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍 心率心率 过
16、快过快 过慢过慢 心律失常心律失常 心包填塞心包填塞IDHIDH原因原因心输出量下降心输出量下降IDHIDH原因原因血管阻力血管阻力 血管舒缩功能障碍血管舒缩功能障碍 透析液温度较高透析液温度较高 透前应用降压药物透前应用降压药物 透析中进食透析中进食 中、重度贫血中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析醋酸盐透析 IDHIDH原因原因其它其它 出血出血 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 透析器反应透析器反应 脓毒血症脓毒血症 透析中低血压透析中低血压（透析中（透析中SBPSBP降低降低90mmHg90mmHg，或，或MAPMAP降低降低30mmHg30mmHg以上，并有低血压症状）以上，并有低血压症状）紧急处理紧急处理 采取头低位采取头低位 停止超滤停止超滤明确病因明确病因 容量因素？容量因素？血管收缩障碍？血管收缩障碍？心脏因素？心脏因素？其它：空气栓塞、其它：空气栓塞、溶血、过敏等溶血、过敏等 预防及预防及对因对因处理处理逐步恢复超滤逐步恢复超滤见下页见下页IDH处理示意图补充生理盐水补充生理盐水 100ml 100ml，
