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1、第三十五章第三十五章 腹部损伤腹部损伤 2009年2月9日元宵节 第一节第一节 概论概论一.分类和病因u依据是否有表皮的损伤分为闭合性损伤和开放性损伤第一节第一节 概论概论u腹部闭合性损伤可仅累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器，常见的闭合性损伤主要由撞击、打击、坠落、挤压、冲击（气浪或水波）、座带综合征，最常伤及的器官是肝、脾、肾和小肠第一节第一节 概论概论u腹部开放性损伤按腹膜是否破损分为：穿透伤（多数伤及内脏）和非穿透伤（偶尔因冲击效应引起腹内脏器损伤），穿透伤中，有出口有入口的称贯通伤，有入口没出口称盲管伤，常见刺伤、枪弹伤、弹片伤、霰弹伤。常见的受累脏器：小肠、结肠、肝和胃第一节第一节 概
2、论概论二.临床表现u实质脏器或大血管损伤主要表现为失血，腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜炎相对较轻，肾脏损伤可能无腹膜炎表现，仅表现为血尿u空腔脏器主要表现为急性弥漫性腹膜炎，严重者出现感染性休克，肠鸣音一般消失u多发损伤的临床表现更为复杂，意识障碍者更应注意提高警惕第一节第一节 概论概论三.诊断u一般原则：尽可能短的时间内收集病史，全面有重点的体格检查和必要的辅助检查，采集病史有时需在边检查、边治疗中进行，处理极重伤情（张力性气胸、气道堵塞、外出血），然后对头面、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱进行检查，特别注意腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张u开放性损伤穿透伤的入口或出口不在腹部，而在胸、肩、臀、会
3、阴。有报告456例战伤中，44%入口或出口不在腹部投射物未穿透腹膜的切线伤，也可能因冲击造成内脏损伤不能把伤道想象为直线创口的部位比其大小更有诊断意义u腹部闭合性损伤内脏损伤表现为：早期出现休克有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状并有加重趋势呕血、便血或者尿血腹部出现移动性浊音直肠指诊血染指套在多发性损伤中，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身状态不好而难以用腹部意外部位的创伤来解释者，都应想到腹部损伤的可能u判断何种脏器损伤有利于手术的术前准备、切口选择和术中处理u腹部损伤诊断的辅助检查化验检查：血常规、血型、凝血功能、尿常规等X线检查腹腔穿刺：抽出数毫升不凝血即可诊断为腹腔内出血；禁忌
4、症：严重腹胀、大月份妊娠、既往腹部手术或炎症造成的腹腔广泛粘连以及躁动不能合作的患者诊断性腹腔灌洗：有下列情况之一即为阳性肉眼血性液体有胆汁或肠内容物红细胞计数超过0.1X109/L白细胞计数超过0.5X109/L淀粉酶高于100U（索氏）沉渣染色图片找到细菌超声检查：对实质性脏器诊断的准确率一般在80%以上，而以肝肾间隙出现无回声带作为判断腹腔内出血的标志，其准确率为91%，并能提供动态观察，对空腔脏器的损伤不敏感CT：更加客观，通过增强对胃十二指肠损伤的诊断很有帮助MRI：对血管损伤和某些特殊部位损伤如膈肌破裂和十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值核素扫描诊断性腹腔镜检查第一节第一节 概论概论
5、四.处理u非手术治疗通过上述检查不能确定内脏损伤者开放性损伤中，非穿透性损伤，无内脏损伤表现者轻度的单纯性实质脏器损伤生命体征平稳或仅轻度变化者u手术治疗穿透性损伤（以刺伤为例，近来发现穿透伤至少75%会损伤内脏，但损伤严重到必须手术不到1/3,所以有观点指出可以进行更加严格的检查定性定位和评估）腹部闭合性损伤有下列情况之一应手术治疗有明确的腹膜刺激征有腹腔游离气体腹腔穿刺或灌洗发现胆汁污染或肠内容物胃肠道出血持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释术前准备：建立输液通路、交叉配血、胃肠减压、留置导尿，妥善处理外露脏器手术操作原则：气管插管静脉复合麻醉根据受伤部位、脏器就近，不能确定做右侧经腹直
6、肌探查口进腹后，首先寻找受伤部位，然后仔细探查术毕，彻底冲洗，清点器械纱布，放置引流第二节第二节 常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理 一、脾破裂（splenic rupture）：1、临床类型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）2、临床特点；脾是腹部最容易损伤的器官 85%的脾损伤存在脾包膜及脾实质破裂，损伤后以内出血、失血性休克为主要表现 有时合并左下位肋骨骨折 3、治疗原则：原则上应该紧急手术 多采用脾切除术；如果条件许可，目前有人主张对小儿施行保脾手术 少数轻度脾破裂，出血量较小，无失血性休克者，可在严密观察下行非手术治疗 可对裂口较小者施腹腔镜止
7、血或修补术 二、肝破裂（liver rupture）：1、临床类型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）2、肝损伤的分级自学 3、临床特点：占各种腹部损伤的15%左右，多发于右侧半肝 因胆汁入腹腔，可能在失血同时出现明显的腹膜刺激征 肝破裂后，血液可经胆道进入十二指肠，引起消化道出血表现 4、手术治疗原则：暂时控制出血，尽快查明伤情 对于深度小于2厘米的单纯裂伤，可以行单纯缝合修补；对于严重肝外伤需彻底清创和止血，必要时行清创性肝切除；纱布块填塞法有一定的应用价值 在创面和肝周围进行充分引流 三、胰腺损伤（pancreatic injury）：1、临床特点：较少见，约占
8、腹部脏器损伤的12%伤后主要表现为腹痛和腹膜炎体征 损伤后并发胰瘘，死亡率高达1020%单纯胰腺挫伤，容易延迟诊断；胰腺损伤较严重者，可出现上腹甚至全腹腹膜炎 腹腔液和血清淀粉酶测定，超声，CT检查有助于胰腺损伤的诊断 胰腺损伤后期可形成胰腺假性囊肿 2、治疗原则：手术治疗原则是彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤 胰体部分断裂而主胰管未断者，可缝合修补；体尾部断裂可行切除；胰腺头部断裂，除结扎头侧主胰管和缝合腺体断端外，可将尾侧与空肠吻合；严重的胰头合并十二指肠损伤，可行十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术 手术后须放置腹腔引流 发生胰液漏须禁食、静脉营养，并应用生长抑素 四、十二指
9、肠损伤（duodenal injury）：1、临床特点：少见，约占腹部外伤的3.75%；但处理较困难 损伤多发生在第二部和第三部（降段和水平段）十二指肠破裂可引起严重的腹膜炎，通常伴有“气腹征”；腹膜后的十二指肠损伤可引起严重的腹膜后感染，表现为腰背痛、上腹痛，呕血等 直肠指检、X线及CT检查有助于诊断 手术探查时发现腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音往往提示有十二指肠损伤 2、治疗原则：早期手术，避免漏诊是治疗成功的关键 十二指肠壁间血肿：多可保守治疗；如仍有梗阻，可行空肠造瘘或胃空肠吻合术 十二指肠破裂：小的破裂口可以缝合修补；如降段破裂，须加作胆总管切开引流；合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或
10、十二指肠吻合；如裂口较大，须行裂口空肠的Roux-en-Y吻合 合并胰腺损伤，行十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 五、小肠破裂（small intestine rupture）1、临床特点：小肠占据中、下腹的大部分空间，破裂的机会较多，尤其在腹部锐器伤者较多见 多数病人有腹膜炎表现，部分病人出现“气腹征”；裂口小者腹膜炎较轻 伤后几小时，可出现发热，WBC升高等感染征象 2、治疗原则：确诊后应立即手术治疗；手术以简单修补为主，采取横向缝合。小肠部分切除的指征：裂口较大或裂口边缘肠壁挫伤严重者；小段肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠管血液循环者 六、结肠破裂（colon
11、rupture）：1、临床特点：发病率低于小肠损伤 腹膜炎出现较晚，但是较重，可引起严重的感染，甚至感染性休克 部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊 2、治疗原则：裂口小、腹腔污染轻、全身状态良好的患者，可考虑期修补或期切除吻合（切除吻合仅限于右半结肠破裂者）不符合上述条件者，须先进行肠造口或肠外置术，34周后期手术，关闭瘘口；即使行期切除吻合，往往也在吻合口近端造口，仍须期手术 七、直肠损伤（rectal injury）：直肠上段损伤：表现为腹膜炎，与结肠损伤相似；应开腹修补，同时行乙状结肠造口；34个月后期手术，闭和瘘口 直肠下段损伤：伤口在腹膜返折之下，一般无腹膜炎表现，可引起严重的直肠周
12、围感染；可充分引流直肠周围间隙，同时行乙状结肠造口 八、腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma）：1、临床特点：多由于腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤等引起 临床表现并不恒定，且常被合并损伤的表现所掩盖；突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；部分病人有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）；合并泌尿系统脏器损伤者，可出现血尿；血肿进入盆腔者，可出现里急后重及骶前区波动感 B超、CT、腹腔穿刺等具有诊断价值 2、治疗原则：积极术前准备后开腹探查；以下情况需要切开后腹膜探查血肿：血肿进行性扩展；血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间；后腹膜已经破损的腹膜后血肿 对位于盆腔的无扩展腹膜后血肿，可不切开后腹膜进行探查 探查血肿须尽量找到出血点并予控制；出血广泛，难以控制者，可采用纱布填塞法止血本章重点复习内容本章重点复习内容 腹部实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现有哪些关键差别 腹部外伤后，哪些情况提示存在内脏损伤 诊断性腹腔灌洗阳性标准 腹部损伤非手术治疗和手术治疗的适应证
