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1、申请单位:（公章）法定代表人（或主要负责人）：填表日期：填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。5 .口对应的项目，如有则标日，没有则留空。6 .所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。申请单位名称注册地址统一社会信用代码（或组织机构代码）法定代表人（或主要负责人）单位类型实
2、验室地址联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码请质务围申资业范第一类业务范围 采矿业 化工、石化及医药 冶金、建材 机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域第二类业务范围核设施核技术工业应用交料提材1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书；口2.营业执照或其他法人资格证明（复印件）；口3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）； 4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）；口5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图； 6.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的其他材料。法定代表人（或主要负责人）：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:
