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1、食品、食品添加剂生产企业承诺许可自评表申请人名称（公章）：食品、食品添加剂类别及类别名称：生产场所地址：自评时间：年月日至月日自评组成员姓名单位（部门）职务自评分工负责全面自评工作生产场所、设备设施设备布局和工艺流程、人员管理管理制度、试制产品检验合格报告使用说明1 .本自评表依据中华人民共和国食品安全法及其实施条例、食品生产许可管理办法等法律法规、部门规章以及相关食品安全国家标准的要求，参照食品、食品添加剂生产许可现场核查评分记录表制定。2 .本自评表在申请人选择实施“承诺即入制”审批时使用，自评必须真实、客观，不得弄虚作假。3 .本自评表应当结合相关食品生产许可审查细则要求进行自评。4 .
2、本自评表包括生产场所、设备设施、设备布局和工艺流程、人员管理、管理制度以及试制产品检验合格报告等六部分，共34个核查项目。5 .申请人应当成立自评组对申请人的情况进行自查自评，自评组由法定代表人（负责人）、质量、生产等有关负责人组成，组长由法人代表（负责人）或合法授权的管理人员担任，各自评组人员分工由申请人自行确定。自评组一般少于3人，上述自评分工申请人可结合实际进行修改。6 .自评组应当按照核查项目规定的“核查内容”“评分标准”进行核查与评分，并将本企业具体情况记录在“自评记录”栏目中O7当某个核查项目不适用时，不参与自评，并在“自查记录”栏目中说明不适用的原因。X生产场所序号核查项目自评内
3、容自评要点是否符合自查记录1.1厂区要求1.厂区不应选择对食品有显著污染的区域。厂区周围无虫害大量孳生的潜在场所，无有害废弃物以及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源。各类污染源难以避开时应当有必要的防范措施，能有效清除污染源造成的影响。提供的食品生产加工场所周围环境平面图与实际一致。厂区不应选择对食品有显著污染的区域。如某地对食品安全和食品宜食用性存在明显的不利影响，且无法通过采取措施加以改善，应避免在该地址建厂。厂区不应选择有害废弃物以及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源不能有效清除的地址。厂区不宜选择易发生洪涝灾害的地区，难以避开时应设计必要的防范措施。厂区周围不宜有虫
4、害大量孳生的潜在场所，难以避开时应设计必要的防范措施。符合口不符合口不适用口2.厂区环境整洁，无扬尘或积水现象。各功能区划分明显，布局合理。提供的食品生产加工场所平面图与实际一致。生活区与生产区保持适当距离或分隔，防止交叉污染。厂区道路应当采用硬质材料铺设。厂区绿化应当与生产车间保持适当距离，植被应当定期维护，防止虫害孳生。厂区绿化应与生产车间保持适当距离，植被应定期维护，以防止虫害的孳生。厂区应有适当的排水系统。宿舍、食堂、职工娱乐设施等生活区应与生产区保持适当距离或分隔。空地应采取必要措施，如铺设水泥、地砖或铺设草坪等方式，保持环境清洁，防止正常天气下扬尘和积水等现象的发生。符合口不符合口
5、不适用口1.2厂房和车间1.应当具有与生产的产品品种、数量相适应的厂房和车间，并根据生产工艺及清洁程度的要求合理布局和划分作业区，避免交叉污染；厂房内设置的检验室应当与生产区域分隔。提供的食品生产加工场所各功能区间布局平面图与实际一致。厂房和车间应根据产品特点、生产工艺、生产特性以及生产过程对清洁程度的要求合理划分作业区，并采取有效分离或分隔。如：通常可划分为清洁作业区、准清洁作业区和一般作业区；或清洁作业区和一般作业区等。一般作业区应与其他作业区域分隔。饮料等产品清洁作业区要严格符合相应细则要求，如安装空气净化设备。符合口不符合口不适用口序号核查项目自评内容自评要点是否符合自查记录2.车间保
6、持清洁，顶棚、墙壁、门窗和地面应当采用无毒、无味、防渗透、防霉、不易破损脱落的材料建造，结构合理，易于清洁；顶棚结构不利于冷凝水垂直滴落，裸露食品上方的管路应当有防止灰尘散落及水滴掉落的措施；门窗应当闭合严密，不透水、不变形，并有防止虫害侵入的措施；地面应当平坦防滑、无裂缝。1 .顶棚：易于清洁、与生产需求相适应、易于观察清洁状况的材料建造。2 .墙壁：在操作高度范围内的墙面应光滑、不易积累污垢且易于清洁；墙壁、隔断和地面交界处应结构合理、易于清洁，能有效避免污垢积存。例如设置漫弯形交界面等。3 .门窗：清洁作业区和准清洁作业区与其他区域之间的门应能及时关闭，如设置自动闭合器等；窗户如设置窗台
7、，其结构应能避免灰尘积存且易于清洁；可开启的窗户应装有易于清洁的防虫害窗纱。4 .地面：地面的结构应有利于排污和清洗的需要。地面应平坦防滑、无裂缝、并易于清洁、消毒，并有适当的措施防止积水。符合口不符合口不适用口1.3库房要求1.应当具有与所生产产品的数量、贮存要求相适应的，与食品生产加工场所平面图食品生产加工场所各功能区间布局平面图中标注的库房一致。库房整洁，地面平整，易于维护、清洁，防止虫害侵入和藏匿。必要时库房应当设置相适应的温度、湿度控制等设施。应具有与所生产产品的数量、贮存要求相适应的仓储设施。仓库应以无毒、坚固的材料建成；仓库地面应平整，便于通风换气。有温湿度要求的要有空调、抽湿机
8、等温湿控设备。仓库的设计应能易于维护和清洁，防止虫害藏匿，并应有防止虫害侵入的装置。如加挡鼠板、灭蝇灯等。符合口不符合口不适用口2.原料、半成品、成品、包装材料等应当依据性质的不同分设库房或分区存放。清洁剂、消毒剂、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料应当分别安全包装，与原料、半成品、成品、包装材料等分隔放置。库房内的物料应当与墙壁、地面保持适当距离，并明确标识，防止交叉污染。原料、半成品、成品、包装材料等应依据性质的不同分设贮存场所、或分区域码放，并有明确标识，防止交叉污染。食品与非食品要分隔分库放置，不能同库。食品添加剂的贮藏应有专人管理，亚硝酸盐、化学防腐剂等严格控制的食品添加剂应专柜（区）储存。
9、贮存物品应与墙壁、地面保持适当距离，以利于空气流通及物品搬运，设置防潮层的大米等仓库可不离地贮存。符合口不符合口不适用口二、设备设施序号核查项目核查内容自评要点是否符合自查记录2.1生产设备1.应当配备与生产的产品品种、数量相适应的生产设备，设备的性能和精度应当满足生产加工的要求。应配备与生产能力相适应的生产设备，并按工艺流程有序排列，避免引起交叉污染。（白酒、其他酒类贮酒车间、制酒车间、成品库应使用防爆灯具、开关和防爆泵。）符合不符合口不适用口2.生产设备清洁卫生，直接接触原料、半成品、成品的设备、工器具材质应当无毒、无味、抗腐蚀、不易脱落，表面光滑、无吸收性，易于清洁保养和消毒。设备、工器
10、具等与食品接触的表面在正常生产条件下不会与食品、清洁剂和消毒剂发生反应，并应保持完好无损。所有生产设备应从设计和结构上避免零件、金属碎屑、润滑油、或其他污染因素混入食品。设备应不留空隙地固定在墙壁或地板上，或在安装时与地面和墙壁间保留足够空间，以便清洁和维护。符合不符合口不适用口3.生产设备维修保养良好，并做好记录。用于监测、控制、记录的设备应当定期校准、维护。停用的设备需标注清晰，不影响正常生产。有设备养护记录，需要校准的计量设备有校准证明。停用设备有停用标识，并进行一定防护。符合不符合口不适用口2.2供排水设施1.食品加工用水的水质应当符合GB5749的规定，有特殊要求的应当符合相应规定。
11、食品加工用水与其他不与食品接触的用水应当以完全分离的管路输送，避免交叉污染，各管路系统应当明确标识以便区分。应能保证水质、水压、水量及其他要求符合生产需要。自备水源提供水质检验报告。供水设施中使用的涉及饮用水卫生安全产品还应符合国家相关规定。如饮用矿泉水应有采矿证。各管路系统应当明确标识以便区分。符合不符合口不适用口2.排水系统的设计和建造应保证排水畅通，便于清洁维护，且满足生产的需要。室内排水应当由清洁程度高的区域流向清洁程度低的区域，且有防止逆流的措施。排水系统出入口设计合理并有防止污染和虫害侵入的措施。排水系统的设计和建造应保证排水畅通、便于清洁维护，保证食品及生产、清洁用水不受污染；排
12、水系统入口应安装带水封的地漏等装置，以防止固体废弃物进入及浊气逸出。排水系统出口应有适当措施以降低虫害风险，如安装算子。符合口不符合口不适用口序号核查项目核查内容自评要点是否符合自查记录2.3清洁消毒设施应当配备相应的食品、工器具和设备的清洁设施，必要时配备相应的消毒设施。清洁、消毒方式应当避免对食品造成交叉污染，使用的洗涤剂、消毒剂应当符合相关规定要求。不同洁净要求的车间应分别使用相应清洁设施，通过颜色或标识等方式加以区分，防止交叉污染。符合口不符合口不适用口2.4废弃物存放设施应当配备设计合理、防止渗漏、易于清洁的存放废弃物的专用设施。车间内存放废弃物的设施和容器应当标识清晰，不得与盛装原
13、辅料、半成品、成品的容器混用。车间内放废弃物容器通常要加盖，必要时应在适当地点设置废弃物临时存放设施，并依废弃物特性分类存放。符合口不符合口不适用口2.5个人卫生设施生产场所或车间入口处应当设置更衣室，更衣室应当保证工作服与个人服装及其他物品分开放置；车间入口及车间内必要处，应当按需设置换鞋（或穿戴鞋套）设施或鞋靴消毒设施；清洁作业区入口应当设置与生产加工人员数量相匹配的非手动式洗手、干手和消毒设施；洗手设施的材质、结构应当易于清洁消毒，临近位置应当标示洗手方法。卫生间应当易于保持清洁，不得与生产、包装或贮存等区域直接连通，卫生间内的适当位置应当设置洗手设施。如设置工作鞋靴消毒设施，其规格尺寸
14、应能满足消毒需要。洗手池应采用光滑、不透水、易清洁的材质制成，其设计及构造应易于清洁消毒。应在临近洗手设施的显著位置标示简明易懂的洗手方法。根据对食品加工人员清洁程度的要求，必要时应可设置风淋室、淋浴室等设施。符合口不符合口不适用口2.6通风设施应当配备适宜的通风、排气设施，避免空气从清洁程度要求低的作业区域流向清洁程度要求高的作业区域；合理设置进气口位置，必要时应当安装空气过滤净化或除尘设施。通风设施应当易于清洁、维修或更换，并能防止虫害侵入。应合理设置进气口位置，进气口与排气口和户外垃圾存放装置等污染源保持适宜的距离和角度。进、排气口应装有防止虫害侵入的网罩等设施。若生产过程需要对空气进行
15、过滤净化处理，应加装空气过滤装置并定期清洁。根据生产需要，必要时应安装除尘设施、油烟净化设施。符合口不符合口不适用口序号核查项目核查内容自评要点是否符合自查记录2.7照明设施厂房内应当有充足的自然采光或人工照明，光泽和亮度应能满足生产和操作需要，光源应能使物料呈现真实的颜色。在暴露食品和原辅料正上方的照明设施应当使用安全型或有防护措施的照明设施；如需要，还应当配备应急照明设施。灯具不能使用彩光灯，亮度要足够。白酒、其他酒类的灯具需使用安全防护罩。符合口不符合口不适用口2.8温控设施应当根据生产的需要，配备适宜的加热、冷却、冷冻以及用于监测温度和控制室温的设施。各种加热、冷藏、冷冻设备有监测、温控设施。如速冻食品要设速冻库或速冻隧道，要达到低于零下30。C控制要求。符合口不符合口不适用口2.9检验设备设施自行检验或部分自行检验的，应当具备与所检项目相适应的检验室、检验仪器设备和检验试剂。检验室应当布局合理，检验仪器设备的数量、性能、精度应当满足相应
