(附件9)贫困户调查问卷.docx

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1、附件9贫困户调查问卷(适用抽查)县(市)镇(乡)村(社区)姓名:第一部分:家庭基本信息1 .您的学历:小学及以下;初中;高中;职校、中专;本科(大专)及以上2 .您家户籍人口人;家庭常住人口人;其中60岁以上老人人,16岁以下未成年人人;具有劳动能力人;其中常年在家务农人,常年在外打工人。3 .您家有耕地亩?林地亩?第二部分:贫困识别1.您家主要致贫原因是因病;因残;因学;因灾;缺土地;缺水;缺技术;缺劳力;缺资金;其他4 .您家成员中是否有国家工作人员?是;否5 .您家成员中是否有现任村干部?是;否6 .您家是否有拖拉机、铲车等大型机具?(大于5万元)是;否。若有,购买时间年;是否有货车、面

2、包车或轿车?(大于5万元)是;否。若有,购买时间是年7 .您家是否在城镇购买了商品房或门市房?是;否。若有,购买时间是年8 .您家是否是个体工商户?是;否(注:2-6项,为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷)9 .您家是否已能做到不愁吃?是;否。若否,请具体说明10 您家是否已能做到不愁穿?是;否。若否,请具体说明(注:第7-8项为重点关注对象)11 您家是否获得基本医疗保障(如新农合)?是;否;当家庭成员出现一般病症时(如感冒、发烧等),您家是否能负担起医疗费用?是;否12 .您家是否有下列人群?(可多选)残疾人;重病病人;慢性病病人;无若有选,是年致残的?是否能基本负担得起他的医疗费用?

3、是;否若有选,是一年患病的?是否能基本负担得起他的医疗费用?是;否若有选,是年开始长期用药的?是否能基本负担得起他的医疗费用?_是;否13 .您家是否有下列人群?(可多选)幼儿园;小学生;初中生;高中生(或职校、中专生);大学生或研究生;无若有选,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中?是;否若有选,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)?是;否若有选,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学或研究生?是;否14 .您家房屋结构为钢混;砖混;砖木;土坯;木结构;其他您家房子是哪年修建的?年住房是否有倒塌、漏雨等危险?是;否。若是,请具体说明(注:

4、972项为重点评估“三保障”情况)15 .您家建档立卡时间是年(注:第13项建档立卡时间应与信息系统时间一致)16 .当年您家家庭总收入元,主要收入来源:(可多选,按重要性先后顺序填写)种植业;养殖业;经商;本地(本县、乡镇)务工收入;省内其他市、县务工收入;省外务工收入;政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目资金;其他_当年您家家庭总支出元,主要用于(可多选,按重要性先后顺序填写)衣食保障;家庭设备;医疗卫生;文化教育;农业生产;其他合计:当年您家人均纯收入元(请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入)是否高于当地当年贫困户划定标准?是;否(根据问卷综合判断)(注:第14项,若抽查

5、到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫标准,则视为该村“精准退出”不精准。)调研员判断是否为错评:是;否理由调研员签字:联系电话:第三部分:识别程序1.您们村在评选贫困户过程中是否召开会议?是;否;2 .哪些人参加了会议?村干部;部分党员;部分群众代表;其他人;3 .评选贫困户时,有干部上门了解你家里的情况吗?是;否;4您们家是否参加了会议?是;否;谁参加的?本人;配偶;其他家庭成员;5 .评选结果是否进行公示?是;否;在什么地方公示?村委会;道路边;其他地方;6 .据您了解,您村是否存在符合贫困户标准,但未被划入贫困户的家庭?是;否;是哪家?;能说下原因吗?;(注:第1-6项,重点评估“识别”程序

6、是否做到公平公正公开,贫困户是否参与,是否知晓,有无漏户漏人现象。)调研员判断评选贫困户程序是否到位:是;否理由O第四部分:帮扶工作满意度和措施精准率1 .您是否知道村里有扶贫工作队?是;否2 .您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作,您对其工作到位情况是否满意?满意;不满意(理由是)3 .您家的帮扶干部是谁?哪个单位?;4 您家的帮扶责任人是否经常去了解你家基本信息、落实帮扶工作或宣传组织动员,您对其帮扶工作情况是否满意?满意;不满意(理由是)5 .您家贫困的主要原因和困难是什么?因病;因学;缺资金;缺劳力;缺技术;缺产业;其他6 .您家是否获得了帮扶措施?是;否。若是,获得了哪

7、些帮扶措施?(可多选)劳动力技能培训;发展特色产业(如:引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等);扶贫小额信贷;易地扶贫搬迁;医疗救助;子女助学补贴;最低生活保障;参与村庄基础设施建设从而获得相关收入(如水利、道路建设等);危房改造;其他(请填写)7 .您对现有的帮扶方式(如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富出路等)是否满意?满意;不满意(理由是)8 .帮扶后你家的增收减支状况是否有变化:是;否;哪些方面得到了改善?(可多选)收入增加;住房改善;医疗费降低;子女读书有补助;其他无改善9 .您说说村里近2年办了哪些实事?修路架桥;改水;改电;幼儿园及小学;卫生室;环境卫生;没有10

8、 .您对帮扶工作成效是否满意?满意;不满意。理由是11 .您希望政府下一步对村里脱贫还要做什么?产业发展;转移就业;支持教育;解决看病难、看病贵问题;帮助销售农产品;修路、改水、改电网、通宽带;其他12 .你家里最需要政府帮助解决的困难是什么?资金支持;(注:172项,重点评估贫困户对帮扶工作是否满意、致贫原因是否分析精准、脱贫措施是否有力、扶贫政策是否宣传到位、落实到位、精准扶贫后的变化。)调研员参考扶贫手册记录判断:贫困户对工作队是否满意是;否;对包户干部是否满意是;否;对帮扶方式和成效是否满意是;否。调研员判断:帮扶措施是否精准是;否。内容总结(1)附件9贫困户调查问卷(适用抽查)县(市)镇(乡)村(社区)姓名:第一部分:家庭基本信息1.您的学历:小学及以下(2)第二部分:贫困识别1.您家主要致贫原因是因病(3)否(4)无若有选,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中

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