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1、临沧市“十四五”全民医疗保障规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。享有医疗保障是公民的基本权利，保障人人享有医疗保障是政府的重要职责。临沧市“十四五”全民医疗保障规划是临沧市全面脱贫、全面建成小康社会后，开启全面建设社会主义现代化新征程的开局起步期。本规划围绕建立中国特色医疗保障制度为总目标，以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为抓手，在“健康中国”与“健康云南”的战略决策部署指引下，依据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见“十四五”全民医疗保障规划云南省“十四五”全民
2、医疗保障规划临沧市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要中共临沧市委临沧市人民政府关于印发临沧市深化医疗保障制度改革实施方案的通知（临发（2021）15号）等要求编制，是临沧市医疗保障领域第一个五年规划，规划期为2021年一2025年，展望2035年，是未来五年指导全市医疗保障事业发展的行动指南。第一章规划背景临沧市自2000年启动城镇职工基本医疗保险制度以来，经过20余年探索实践，瞠出一条符合临沧实际的医保之路。2000年，制定出台临沧地区城镇职工社会基本医疗保险实施方案（试行），正式启动实施城镇职工基本医疗保险制度。2003年，在云县试点启动新型农村合作医疗制度，27年
3、，全市8县（区）全面建立新型农村合作医疗制度。2009年，施行城镇居民基本医疗保险。2011年，城镇职工基本医疗保险实现市级统筹。2016年，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险制度。2019年，合并实施生育保险和职工基本医疗保险，统一规范全市城乡医疗救助政策。随着改革的不断推进，临沧市建立起覆盖全民的医疗保障制度，基本医疗、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障体系初步形成，人民群众获得感、幸福感和安全感不断增强。第一节“十三五”期间医疗保障事业回顾“十三五”期间，临沧市医疗保障事业实现快速发展，在机构改革、制度整合、财政投入、支付方式改革、药品和医用耗材集中采购、打
4、击欺诈骗保、经办服务建设等方面取得显著成效，人民群众获得感不断增强，为全市经济社会发展作出积极贡献。制度体系不断完善。“十三五”时期，整合城乡居民医疗保险制度并实现市级统筹，合并运行生育保险和职工基本医疗保险，统一城乡医疗救助政策，完善“两病”门诊用药保障机制，推进国家谈判药品和抗癌药品政策落地实施，规范全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和用药范围与省级统一，推进个人账户购买商业健康保险，以基本医疗保险为主体，以大病保险、公务员医疗补助、补充医疗保险、商业健康保险为补充，以医疗救助为托底的多层次医疗保障体系基本形成。参保覆盖面持续扩大。“十三五”时期，全市基本医疗保险参保由2016年
5、221.68万人增长到2020年230.79万人，其中，城镇职工基本医疗保险参保由2016年15.26万人增长到2020年16.51万人，城乡居民基本医疗保险参保由2016年206.42万人增长到2020年214.28万人，参保率持续稳定在95%以上，基本实现“应保尽保工待遇保障稳步提高。“十三五”时期，城镇职工基本医疗保险政策范围内报销比例保持在80%左右，城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例保持在75%左右，医保政策范围内医疗服务项目约5800项，118种国家谈判药品（含17种抗癌药）纳入医保报销范围，实现基本医疗、大病保险和医疗救助省内“一站式”即时结算。基金监管更加完善。“十三五”时
6、期，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动，强化协议管理制度，建立举报奖励制度、举报线索督办和反馈机制，完善医保基金监管长效机制，反欺诈取得阶段性成果，打击欺诈骗保、定点医药机构专项治理、扶贫领域违规费用核查成效显著。基金运行安全平稳。“十三五”时期，筹资政策不断完善，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准逐年提高，基金收支规模不断扩大，基金收支、结余呈稳定增长态势。“十三五”末，城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付30个月，城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付12个月。各项改革协同推进。“十三五”时期，县域医共体城乡居民医保总额控制打包付费支付方式改革全面推开，新一轮市级公立医院医疗服务价格
7、调整启动，对取消医用耗材加成调整医疗服务价格（68项）进行成本监审，全面实行“一市一策”医疗服务价格政策，统一和理顺214项医疗服务价格，将335个挤占资源、浪费资金的“神药”和“僵尸药调出医保支付范围，积极推进药品、医用耗材集中带量采购，扩围采购25个通用名药品，取消全市114家公立医疗机构医用耗材加成，全力支持生物和中医药产业发展。医保行业扶贫成效凸显。“十三五”时期，临沧市坚决贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府脱贫攻坚决策部署，紧盯贫困人口因病返贫、因病致贫“堡垒”，奋力打好医疗保障扶贫攻坚战，实现“应保要尽保、基本要到位、补充要倾斜、救助要做牢、成本要可控、服务要便民”
8、目标。建档立卡贫困人口全部参加基本医疗保险和大病保险，资助贫困人口参保146.88万人次26439.34万元，贫困人口享受各项医保扶贫政策就医385.15万人次，减轻医疗负担超过10.74亿元，符合转诊转院规范的住院费用实际报销比例达90.83%,28种疾病门诊政策范围内费用报销比例达87.99%,9类15种大病政策范围内费用报销比例达93.3%,助力9.4万户36.8万贫困人口精准脱贫。疫情防控医疗保障措施有力。认真贯彻执行云南省医保特殊报销政策，按照“两个确保”的要求，做好救治保障工作。及时向全市定点救治医疗机构预拨医保资金，切实减轻医院垫付资金压力。出台15个文件规范明确药品供应保障、医
9、保经办服务、救治资金清算、境外回国人员和外籍人员医保支付、保费减征缓缴等各项工作，采取延期办、不见面办、预约办、下放办等方式，确保疫情期间医保经办服务不断线。采取“减、缓、延三项措施,积极帮助企业解决生产经营面临的困难和问题，减征城镇职工基本医疗保险费2879.94万元，惠及1822家企业，对935家企业退费1031.37万元，全力支持企业复工复产。公共服务持续优化。“十三五”时期，着力推进医保标准化、信息化建设，统一城镇职工、城乡居民医保信息系统，医保经办端覆盖市、县（区）、乡镇（街道）三级网络，定点端覆盖市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级网络。市、县（区）建立独立医保对外服务窗口，
10、乡镇（街道）依托原社会保障所（中心）开展医保服务，村（社区）一级由村（居）委会协助办理相应医保事务。启动医保电子凭证应用，医保服务迈入“码时代”。深入推进医保领域“放管服”改革，医保服务网上办、即时办水平不断提高。第二节“十四五”期间医疗保障事业发展面临的形势当前和今后一个时期，我国发展仍处于重要战略机遇期。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要民生保障制度安排。党中央、国务院深化医疗保障制度改革意见、云南省实施意见及临沧市实施方案印发施行，“健康中国”、健康云南”、“健康临沧”战略全面实施，为高质量推进医疗保障改革发展提供有力的政治保证。“一带一路”、
11、新时代西部大开发、构建西部陆海新通道等重大战略的纵深推进为临沧发展带来更多的历史性机遇，打造世界一流“三张牌”“美丽云南”“数字云南”等持续推进为临沧发展带来更多的政策性机遇，“一带一路”和辐射中心建设、贯通新的国内国际循环为临沧迎来发展史上最大的机遇。当前，临沧市多层次医疗保障体系发展尚不平衡，在强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能的基础上，重特大疾病和多元医疗需求保障水平有限，医疗救助保障范围仍较窄，互助共济能力较弱，统筹层次不高。基本医保筹资标准和待遇保障水平不均衡。改革不协同，配套政策措施不完善，支付方式改革存在阻力，综合运用多元化复合式医保支付方式推进改革存在一定难度，重
12、大疫情防控长效机制有待健全完善。参保扩面空间逐步缩小，人口流动、就业形态变化、疫情防控等为全民参保带来新的更大考验。医保基金可持续面临挑战，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化、慢性病患者逐年增多等给医保基金支出带来巨大压力。基金监管形势不容乐观，监管队伍力量不足，多部门联动监管实效不佳，基金精细化管理不足。信息系统建设有待加强，部门间信息互联互通、数据共享有待持续推进并健全完善。医疗保障法治建设滞后，法治思维和依法行政能力亟待提升。“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是深化医疗保障制度改革，推动中国特色医疗保障制度成熟定型的关键时期。
13、面对机遇与挑战，临沧市医疗保障工作要立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，深入贯彻新发展理念，深度融入新发展格局，加强战略谋划，把握战略机遇，妥善应对各种风险挑战，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，奋力推进医疗保障高质量发展，更好地保障人民群众健康和生命安全。第二章总体思路第一节指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持在统筹推进“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局中思考和谋划医疗保障发展，主动服务和融入临沧乡村振兴示范区、兴
14、边富民示范区、国家可持续发展示范区“三个示范区”建设大局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康中国”、“健康云南”、健康临沧”战略，以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为主线，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。第二节主要原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，坚持和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，为全市医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首
15、位，为人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。坚持保障基本、更可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止保障不足和保障过度，提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革关系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应机制，汇聚改革合力，推动医疗保障改革高质量协同发展。坚持精细管理、优质服务。加强医保
16、经办服务管理能力建设，深入推进“放管服”改革，优化定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序街接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。第三节发展主要指标和预期目标到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。综合考虑临沧市经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责
