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1、高血压的治疗高血压的治疗钙拮抗剂钙拮抗剂靶器官损害靶器官损害:LVH 血管结构损害血管结构损害 收缩期高血压收缩期高血压 LV功能异常功能异常 脑小血管疾病脑小血管疾病 白蛋白尿白蛋白尿/GFR降低降低 药物数量药物数量心血管疾病风险心血管疾病风险 CVD危险危险疾病进展疾病进展;10-50 年年心血管疾病心血管疾病:CHD/CHF 卒中卒中/TIA 痴呆痴呆 肾脏疾病肾脏疾病 黄斑变性黄斑变性 死亡死亡年老年老高血压高血压:脂质异常脂质异常 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 BP 调节异常调节异常 无无TOD 无无CVD 年轻年轻+/-+/-+/-高血压前期高血压前期高血压高血压+脏器损害脏器损害高血压
2、高血压+临床疾病临床疾病Williams B.Lancet.2006;368:6-8 控制高血压为突破口控制高血压为突破口综合治理危险因素综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变发现、延缓亚临床病变（中间终点）（中间终点）预防心血管事件，预防心血管事件，死亡率死亡率 心血管病治疗策略心血管病治疗策略抗高血压药物他汀类药物防栓抗栓神经 内分泌拮抗剂 交感神经：阻制剂 RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮心血管疾病的防治措施和目标心血管疾病的防治措施和目标死于高血压导致的脑出血死于高血压导致的脑出血全部心血管疾病全部心血管疾病高血压高血压高胆固醇血症高胆固醇血症超重和肥胖超重和肥胖人群人群全球心血管疾
3、病死亡人数Ezzati M,Vander Hoorn S,Lawes CM,et al.PloS Med 2005;2:e133.16001600万万780780万万430430万万230230万万3030岁以上死亡人口数岁以上死亡人口数 中华心血管病杂志 2004.32(4)：291-294 中国二、三期高血压达中国二、三期高血压达70%患病率患病率18.8%,患病人数患病人数1.6亿，控制率亿，控制率6.1%19912002患病率14.4%18.8%(一亿六千万)知晓率26.6%30.2%治疗率12.2%24.7%控制率2.9%6.1%中国居民营养与健康现状，中华心血管病研究杂志 2004
4、年12月第2卷第12期 Chinese Journal of Cardiovascular ReviewDecember 2004,Vol 2,No.12JAMA,May 14,2003,Vol 289,No.18 2363-2369高血压的历史罗马皇帝以水蛭放血治疗-古老原始的降压办法。达芬奇通过解剖第一次准确描述了心脏和血管高血压的历史19世纪中期法国生理学家Claude Bernard发现了脉管壁神经并推论其作用英国医师Richard Bright 发现了高血压和肾脏疾病之间的密切联系高血压的历史世界上第一个无创血压测量计 1896年Riva-Rocc发明了今天的听诊器原型，图为1908
5、年听诊器测量血压中高血压的历史 1914年发现神经末梢释放乙酰胆碱以调节血管的舒张；肾上腺素样物质调节血管收缩 1936年获得Nobel奖高血压的历史抗高血压药物的发展史血压控制目标血压控制目标高血压患者高血压患者SBPSBP控制率低控制率低人口数人口数(百万百万)SBP range(mm Hg)00.20.40.60.80.10.012.014.0809010111012113014115016117018119020121022123024125066%未达标！未达标！34%达标达标Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.需多少药控
6、制血压需多少药控制血压Hansson et al.Lancet 1998;351:17562个及以上药物个及以上药物(69%)1个药物个药物(31%)HOT Study需多少药控制血压需多少药控制血压UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713控制不严格控制不严格 n=390严格控制血压组严格控制血压组n=7581个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)3 个以上个以上(8%)UKPDS Study血压达标速度血压达标速度几天几天-几周几周-几月几月?如何使血压控制达标如何使血压控制达标1，根据病人具
7、体情况选择强效降压药 (如CCB）2，常需2种或以上不同降压机制药物联合 （与CCB合用）3，不同降压药和联合治疗方案对长期血压控制存在差异 联合用药意义联合用药意义1.单药只使30-40%病人血压达标，联合治疗可达80%以上2.单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理3.减少或抵销不良反应4.峰效应不同药物联合能延长降压作用时间VL VL 肾血管性肾血管性 Vc PRA 并发症并发症 高血压高血压 +高高 +原醛原醛 （-）低低重重轻轻V-V学说概述图解学说概述图解VC高血压高血压VL高血压高血压杨维行 江西医药 1976Laragh JH,et al.Am J Hypertens 20
8、03 May;16(5):407-15 利尿剂JNC7：降压药物的选择 经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降压药物包括：A ACEI，ARBs B -blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血压病人的初始基础药物，单独或联合其他药物。为血压达标，大部分需服二种或以上降压药为血压达标，大部分需服二种或以上降压药 若血压比达标水平若血压比达标水平 20/10 mmHg20/10 mmHg ，初始治疗应启初始治疗应启用两种药联合用两种药联合The Sevent
9、h Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)JNC 7 高血压治疗趋势高血压治疗趋势抗高血压药物类别的联合应用抗高血压药物类别的联合应用噻嗪利尿剂-阻滞剂ACEIsARBs钙拮抗剂-阻滞剂ESH-ESC Guidelines 2003ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBESH-ESC Guidelines 2007联合的原则联合的原则Cambridge AB/CD法则法则Lancet
10、 1999;353:2008-13.钙通道阻滞剂的分类钙通道阻滞剂的作用机理钙通道阻滞剂治疗高血压的长处钙通道阻滞剂治疗高血压的长处 老年患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用1234拉西地平拉西地平氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平硝苯地平硝苯地平半衰期半衰期7-8h7-8h35-50h35-50h25h25h长效机理长效机理高脂溶性高脂溶性长半衰期长半衰期半衰期长半衰期长缓释恒定缓释恒定T/PT/P比值比值62%62%57%57%59%59%76%76%日治疗费日治疗费5.65.6
11、6.86.84.64.66.16.1副作用副作用轻微轻微头痛水肿头痛水肿头痛水肿心悸头痛水肿心悸头痛水肿心悸头痛水肿心悸循证医学循证医学ELSAELSAPRAISE,PREVENTPRAISE,PREVENTHOTHOTINSIGHTINSIGHT特点特点高脂溶性，起效温和高脂溶性，起效温和具有高血压和心绞具有高血压和心绞一天一次，控制一天一次，控制2424小时血压小时血压一天一次，一天一次，2424小时小时平稳降压平稳降压2424小时持续控制血压小时持续控制血压痛两种适应症痛两种适应症血管选择性高，药物疗效血管选择性高，药物疗效有治疗高血压和冠有治疗高血压和冠心病两种心病两种高度的血管选择性
12、高度的血管选择性2424小时平稳降压，小时平稳降压，好，可用于单药和联合用药。好，可用于单药和联合用药。适应症。适应症。对心脏和结肠抑制作用对心脏和结肠抑制作用最小最小保护靶器官保护靶器官可用于各种类型的高血压可用于各种类型的高血压单药降压控制率高单药降压控制率高达达7373，具，具强抗氧化能力，强抗氧化能力，即使在偶尔漏服后即使在偶尔漏服后患者，无论年龄大小，病患者，无论年龄大小，病有更好的药物经济有更好的药物经济学利益学利益保护大脑和血管。保护大脑和血管。2424小时也能继续平小时也能继续平情严重程度，是否并发其情严重程度，是否并发其INSIGHTINSIGHT研究结果研究结果抗动脉粥样硬
13、化作用，抗动脉粥样硬化作用，稳控制血压稳控制血压他疾病都可选用他疾病都可选用及及ELSAELSA研究结果研究结果可用于重度心衰患者可用于重度心衰患者耐受性良好，副作用少耐受性良好，副作用少副作用发生率极低且副作用发生率极低且保护肾脏保护肾脏HOTHOT研究提供了当代经典研究提供了当代经典轻微，具有良好的治疗轻微，具有良好的治疗抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化的抗高血压治疗方案。的抗高血压治疗方案。顺应性顺应性顺应性好顺应性好 阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌 抑制心肌钙离子内流 松弛血管平滑肌 降低心肌收缩力钙拮抗剂的典范钙拮抗剂的典范 选择性抑制小动脉平滑肌细胞外钙内流，选择性扩张小动脉，对心
14、肌和静脉无影响 增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，对心脏收缩功能、前负荷及心率无明显影响 具有促尿钠排泄和利尿作用，不影响肾小球滤过和肌酐清除率，肾血流量无变化甚至稍有增加 不影响脂质代谢和糖代谢，可改善大动脉的顺应性，降低血浆内皮素浓度，减轻左心室肥厚 钙离子拮抗剂类型冠脉血流心肌收缩力心传导非血管选择性/低血管选择性（如：维拉帕米、地尔硫卓）中度血管选择性（如：氨氯地平、硝苯地平）高度血管选择性（非洛地平）非洛地平是血管选择性最高的钙拮抗剂，增加冠脉血流的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。联环尔定高度血管选择性，无心脏负性作用联环尔定高度血管选择性，无心脏负性作用升高，降低，无影响/?
15、治疗后收缩压治疗后舒张压一天一天1次，次，24小时平稳控制血压小时平稳控制血压诸骏仁，中华心血管杂志 1995：24(4):272-5治疗前收缩压治疗前舒张压160140120100806016014012080609am 11 am 11pm 3pm5pm7 pm9pm11 pm 1am3am5am7am100峰值谷值峰值谷值收缩压收缩压T/P=67.6%舒张压舒张压T/P=79.1%非洛地平相关的临床试验非洛地平相关的临床试验HOT-Plendil：研究背景 高血压的降压治疗可以减少心血管事件的发生率和死亡率，高血压的降压治疗可以减少心血管事件的发生率和死亡率，但当时接受治疗的高血压患者的
16、心血管并发症仍高于正常血但当时接受治疗的高血压患者的心血管并发症仍高于正常血压人群。压人群。血压降至何种程度获益最大，在减少心血管事件的发生率血压降至何种程度获益最大，在减少心血管事件的发生率和死亡率方面？和死亡率方面？高血压患者在接受抗高血压治疗的同时合用阿司匹林，能高血压患者在接受抗高血压治疗的同时合用阿司匹林，能否降低主要心血管事件的发生率？否降低主要心血管事件的发生率？HOT-Plendil：研究目的 HOT-Plendil:结论HOT-Plendil:结论 亚洲高血压患者人群中，血压下降幅度和血压达亚洲高血压患者人群中，血压下降幅度和血压达标率都要大于参加标率都要大于参加HOTHOT研究总体人群。研究总体人群。在随访终点，亚洲人群中使用非洛地平的比例要在随访终点，亚洲人群中使用非洛地平的比例要大于总体人群。大于总体人群。不良反应发生率，亚洲人群要低于总体人群。不良反应发生率，亚洲人群要低于总体人群。中华心血管病杂志 2004;32(4):291-294非洛地平在高血压治疗中的非洛地平在高血压治疗中的达标率和安全性研究达标率和安全性研究HOT-CHINAHOT-CHINA的方案
