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1、颅脑损伤颅脑损伤craniocerebral injury 2/1101、熟悉颅骨骨折的类型，临床表现、熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是尤其是颅底骨折颅底骨折)诊断，治疗原则。诊断，治疗原则。2、掌握原发性颅脑损伤、掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损包括弥漫性轴索损伤伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别的发病机理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则。诊断和治疗原则。3、掌握各类型颅内血肿、掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿特别是硬膜外血肿)发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和处理原则。处理原则。5、熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。、熟悉脑损伤类型
2、，发病机理，处理原则。3/110分类分类颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外、下血肿，硬脑膜外、下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 4/110第一节：头皮损伤第一节：头皮损伤scalp injury 头皮解剖示意图头皮解剖示意图血管多且被结缔组织包绕固定，血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱又叫腱膜下层，膜下层，疏松，疏松，出血与出血与感染易感染易扩散扩散5/
3、110头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致。多因钝器伤所致。血肿类型血肿类型皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)6/110头皮血肿临床特点头皮血肿临床特点血肿类型血肿类型临床特点临床特点皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)产伤、碰伤。产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心硬，周围软，无波于损
4、伤中央，中心硬，周围软，无波动感。动感。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)斜向暴力撕裂导血管，斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延层疏松，血肿易扩展蔓延全头全头，血肿血肿范围广，张力低，波动感明显范围广，张力低，波动感明显(波动帽波动帽子子)。易休克，小儿贫血。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)血肿不超过颅缝，张力高，大者有波血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。动感，常伴有颅骨骨折。7/110头皮血肿处理程序头皮血肿处理程序头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消
5、毒包扎包扎 血肿一般较大血肿一般较大 触诊有波动感触诊有波动感 局部加压包扎局部加压包扎 头皮下血肿头皮下血肿不需特殊处理不需特殊处理 头皮血肿头皮血肿 帽状键膜下血肿帽状键膜下血肿 骨膜骨膜 下下 血血 肿肿 穿刺抽血穿刺抽血 8/110头皮血肿的处理头皮血肿的处理小血肿小血肿1-2周自行吸收。周自行吸收。较大的血肿较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿切开清除血肿并止血。并止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血
6、肿的可能。颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。凡已经感染的血肿均需切开引流。10/110头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration）多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。头皮撕裂伤。9/12/20231112/110头皮裂伤处理头皮裂伤处理头皮裂伤头皮裂伤剪发剪发清创消毒清创消毒全层缝合头皮全层缝合头皮处理处理:急救止血急救止血:加压包扎
7、。加压包扎。清创缝合清创缝合:可延可延24小时内，小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射抗感染、注射TAT。13/110头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。易发生休克。处理处理:急救急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克
8、、保留撕脱头皮。保留撕脱头皮。争取争取6-86-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。生长后再植皮。抗感染、抗感染、TATTAT。14/110第二节：颅骨损伤第二节：颅骨损伤skull injury 颅骨骨折颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致是指受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血而主要在于并
9、发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。管、脑和颅神经损伤。分类分类:颅盖骨折和颅底骨折。比颅盖骨折和颅底骨折。比例例4:1。线型骨折与凹陷性骨折线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折开放性与闭合性骨折15/110颅骨骨折形成机制颅骨骨折形成机制16/110颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)线性骨折线性骨折:发生率最高，可单发或多发。发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。局部压痛、肿胀。X X线摄片确诊。线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对无须特别
10、治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。症止痛、镇静。凹陷骨折凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。位病征。确诊常须确诊常须X X线摄片或线摄片或CTCT。17/110一：颅底骨折一：颅底骨折(fracture of skull base)多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。漏而成开放性骨折，可确诊。分为分为：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝
11、骨折18/110颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼熊猫眼”征。征。颅神经损伤颅神经损伤(嗅神经、视神经嗅神经、视神经)。19/110颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)脑脊液耳漏脑脊液耳漏(累及颞骨累及颞骨岩部岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶骨折累及蝶骨，经蝶窦窦)颈内动脉海锦窦漏颈内动脉海锦窦漏:颈颈内
12、动脉破裂发生致命鼻内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。出血或耳出血。乳突区乳突区(Battle征征)淤血。淤血。颅神经损伤颅神经损伤(-):面、面、听。听。20/110颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)颞骨岩部骨折出现颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮征或咽后壁、枕部皮下瘀血下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，少见，、)21/110各部位颅底骨折的特点及鉴别淤血班CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏 额叶底部颞叶底部可有延髓 +22/110二：
13、颅骨凹陷骨折二：颅骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。织。乒乓球样骨折乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破骨一般不刺破 硬膜。硬膜。辅助检查辅助检查：X X线：可显示骨折陷入颅内的深度。线：可显示骨折陷入颅内的深度。CTCT：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无合并脑损伤。合并脑损伤。23/110凹陷骨折手术处理凹陷骨折手术处理原则是手术复位。原则是手术复位。手术指征手术指征:合并脑损伤或骨折
14、直径合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血作好大出血输血准备准备24/110凹陷骨折的修复凹陷骨折的修复 手术操作手术操作:骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑
15、膜探查，同骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术25/11026/110第三节：脑损伤第三节：脑损伤brain injury 几个概念几个概念:开放性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤闭合性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤继发性脑损伤冲击伤冲击伤-对冲伤对冲伤27/110一：闭合性脑损伤一：闭合性脑损伤原因原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式方式:直接损伤直接损伤:加速损伤减
16、速损伤挤压伤。加速损伤减速损伤挤压伤。间接损伤间接损伤:传递性损伤传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理机理:由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。28/110脑损伤机理脑损伤机理颅骨变形，骨折致脑损伤颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。脑组织在颅腔内运动脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动直线和旋转运动。直线运动直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤冲击伤，减速性损伤中在暴，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为力着力点对侧发
