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1、医院医疗质量管理及持续改进方案（试行）一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质
2、量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。(2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长
3、：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(I)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(2)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进
4、计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，增强全员质量管理与改进的意识和参与能力
5、，严格执行医疗技术操作规范和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5 ,完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.XX市病历书写规范的再学习和再领会，卫生部病历书写基本规范的讲解和学习；6 .病历书写的及时性和完整性，字迹的清楚性；7 .体检的全面性和准确性；8 .上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；9 .日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；10 治疗知情同意记录
6、的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。11 治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。12 医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。13 归档病历是否及时上交，项目是否完整。14 .医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1 .严格遵守医疗卫生管理的法律法规、规章、诊疗操作规范和常规
7、，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2 .医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急诊科、手术室。3 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查,检查处理情况及时进行通报。4 .医务科、
8、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。5 .各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历做出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20日前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6 .在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1 .每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总,上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。2 .每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核,住院30天以上病历必查。3 .每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4 .建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。
