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1、人大常委会关于对区政府城乡居民医疗保障工作的视察报告主任、各位副主任、各位委员：为全面了解掌握我区城乡居民医疗保障（简称医保）工作情况，根据区人大常委会XXXX年工作要点安排，X月XX日，区人大教工委组织部分区人大代表，在区人大常委会副主任XXX的带领下，深入到区医保局、区医保中心、区便民服务大厅，采取听取汇报、座谈交流、现场查看的方式，对我区城乡居民医疗保障工作进行了专题视察。现将视察情况报告如下：一、工作开展情况近年来，我区高度重视城乡居民基本医疗保障工作，把医保工作作为一项重要民生工程来抓，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，加大财政投入，建立健全覆盖城乡的医疗
2、保障制度，覆盖人群逐步扩大，保障能力不断提升，总体运行安全良好，为保障和改善民生发挥了积极作用。据统计,XXXX年，我区实际参保XXXXXX人，其中，城乡居民参保XXXXX人，职工参保XXXXX人；城乡居民医保共筹基金额XXXX.XX万元；XXXX年可使用医保基金XXXX.XX万元,全年共支出XXXXX万元，支出大于筹资；城乡居民参保率位列开封市前茅，城乡居民医保投诉率全市最低。城乡居民医保体系基本形成。一是基本完成城乡居民基本医疗保险制度整合工作，组建成立区医保局，实现医保局、医院、社区医疗卫生服务中心、乡卫生院、村卫生室等多层次医保服务网络全覆盖；二是建立区政府统筹抓总的分级负责的工作机制
3、，区医保局、区卫健委、区民政局、区财政局、区市场监管局等涉及医疗保障工作的相关部门各负其责，相互配合，严把各自政策关口，共同为群众提供医疗保障服务。特别是区财政，足额提供城乡居民医疗救助资金，为医疗保障运行提供了有力支撑；三是建好服务平台，在区便民服务大厅开设医保服务窗口，优化办公及服务环境，完善设施，建立了医保信息数据库，做到定期维护和更新。二、主要工作及成效（一）广泛宣传培训，提高了政策知晓率和落实政策满意率利用广播电视、门户网站、宣传专栏、条幅画册、知识手册、微信等形式宣传医保政策；同步公开业务咨询电话，接受群众咨询，为群众解惑答疑；组织“两定”医药机构以及乡镇、社区经办人员培训学习；推
4、行首问负责制、限时办结制、一次性告知制等制度，提高了城乡居民对医保政策知晓率。特别是尖刀班成员、村干部和签约乡村医生有针对性的宣传服务，保证了居民能享受的政策都能知晓并得到享受。调研中，群众对政策的落实普遍感到满意。（二）多渠道筹集基金，保证政策落实所需的资金每年都以政府或者多部门联合行文，出台参保登记缴费政策，并组织专班下到乡镇进行宣传、培训、登记参保，力争做到应保尽保，努力扩大覆盖面。县财政按要求足额配套资金进入基金专户，保证上级补助资金专款专用。XXXX年至XXXX年共筹集城乡居民基本医疗保险基金XXXXX万元。在此基础上，为农村贫困人口设立了兜底保障资金，三年共落实兜底保障资金XXXX
5、XX万元。通过多渠道资金筹措，稳定了全县医保基金总量，确保了落实医保政策的基金支出。（三）规范服务和监管，确保群众的基本医疗得到保障加大对“两定”医药机构的稽查力度，严厉查处违法违规行为。加强对参保人员就医行为的宣传引导，防范医保卡转借、租借、冒用情况发生。加强医保经办机构监管，严格收支流程、强化内控内审。提高公立医疗服务机构财政保障水平，增强服务能力。严格实行基金“收支两条线”和财政专户管理，确保了基金安全和使用效率。国家、省、州有关城乡居民基本医疗保险政策、“XXX”、“XXX”、“XXXX”保障目标得到落实，充分发挥了医保行业扶贫兜底保障作用。城乡居民医疗保险住院综合报销比例从XXXX年
6、的XXXX%提高到XXXX年的XX.XX%,提高XX.XX个百分点，政策范围内报销比例达到xx.xx%,其中贫困人口综合报销比例达到XX.XX%,提高XX.XX个百分点，政策范围内报销比例达到XX.XX%o门诊特殊慢性病享受人数增多，从XXXX年的XXXX余人增加到XXXX年的XXXX人，贫困人员大病、特殊慢性病门诊政策范围内自付费用实行XX%的兜底保障。贫困人员年度个人负担政策范围内医疗费用控制在XXXX元以内；贫困人员参保个人缴费政府补贴一半，特困群体政府全额补贴。县内医疗服务机构普遍推行先诊疗后付费，保证了需就诊群众有病能够得到及时治疗，没有发现或了解到因缺钱而停诊停药的现象。三、存在的
7、主要问题（一）政策宣传培训深度不够。宣传培训内容比较基础和笼统，原因解释、操作程序等方面存在不足。一是居民个人筹资标准。个人筹资几乎每年都在提高，部分基层干部和居民对此不理解，希望保持相对稳定。二是特殊事项操作流程。如门诊特殊慢性病部分病种的补助申请以在二级医院住院治疗为前置条件且应经专家评审通过，有的申请人员因未达到条件而不能享受有看法。再如就医参保居民对分级诊疗要求和转诊如何办理不清楚，有的直接到三级医院住院，知晓政策后才补办转诊手续。据医保局提供数据：县外就诊人次XXXX年为XX.XX%XXXX年为XX.XX%XXXX年X-X月为xx.xx%,虽呈下降趋势，但与“常见病和慢性病看病不出县
8、”的目标还有一定距离。三是政策变化情况。因群众不了解或了解不完全，对于相同的疾病报销，不同年度报销不同有疑惑。医疗机构也反映有些服务及收费标准不明晰或明确不及时。城乡居民医保涉及面广，近几年的调整变化较快，群众因对医保政策了解深度不够、理解有误，对自身可享受、已享受的政策实惠缺乏认知，影响认同。（二）管理服务能力均待提高。监管能力不足主要表现在队伍建设、工作手段和工作效率三个方面。监管队伍的年龄老化、知识结构不能满足需要和乡镇用公益性岗位人员从事监管工作的问题应引起重视。信息化建设有待创造条件及时跟进。医疗服务能力不足表现在群众希望就近享受的医疗服务当地医疗机构不能提供，乡村医疗机构又反映药品
9、使用品种限制和配送不及时制约了医疗业务开展。（三）基金风险管控应高度重视。据医保局统计和预测,XXXX-XXXX年X月共收入城乡居民基本医保基金XXXXX万元，其中：统筹基金收入XXXXX万元、个人账户基金收入XXXXX万元。支出XXXXX万元，其中：统筹基金支出XXXXX万元，个人账户支出XXXX万元。城居医保整合后的三年零八个月的收支帐面差额为XXXX万元（其中：统筹基金收支差额XXXX万元，个人账户收支结余XXXX万元），实际收支差额XXXX万元，只有通过XXXX年底前累计基金结余（XXXX年底城乡居民基本医保基金累计结余XXXXX万元，为统筹基金结余）来弥补。至目前节余基金只剩XXXX
10、万元。同时，随着城乡居民医疗保险“四位一体”向“基本大病救助”三重架构转换，医疗救助资金需要量逐年增加，仅这项资金每年缺口约XXXX万元。近几年虽有收支缺口，因过去有节余补充还能维持，现节余将尽，而调研中多数医疗机构反映统筹基金预算不足。四、下步工作建议（一）深化宣传培训。在继续做好基础基本内容宣传、将医保政策“交给”群众的同时，及时回应社会关切，有针对性的提高宣传培训的深度，合理引导社会预期，消除群众的认识误区，增进政策的理解和认同。创造条件，利用信息技术手段，建设医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓率。（二）加强联系沟通。随着管理体制改革的深化，在城乡居民医保管理上，县级的权限主要是执行。要加强向上联系，及时反映情况，多提合理化建议，尽最大努力争取政策，让政策能更多的符合本县的实际。加强与相关单位和部门的联系，做好政策沟通衔接，推进资源信息共享，在权限范围内优化再造服务流程，更好地满足群众需求。（S）加强能力建设。配齐配强监管队伍，改善监管条件，提高工作效率，加强监管能力建设。加大对医疗机构的支持力度，全面提升基层医疗机构服务能力。继续搞好医保精准扶贫，确保相关政策真正惠及贫困患者。
