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1、附表4吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表姓名联系电话发生单位联系地址（电话）发病时间就诊时间发病人数就诊人数进餐人数进餐时间死亡人数可疑食品主要临床表现（选择打J或填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛4.腹泻（次/天）5.头痛6.头晕7.发热（C）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：洗肉水样米泪水样糊状其他其他症状：救治情况（必要时）临床诊断：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：处置情况记录医院盖章上报时间*需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。附表5吉林市食源性疾病
2、暴发事件报告卡事件编号：事件类型：特别重大口重大口较大口一般口未分级一、事故情况:发生日期：年月日发生地点:省 市 县（市）区 乡（镇、街道）村屯（小区）发生场所：学校集体食堂口单位集体食堂口饮食服务单位食品摊贩家庭口其他场所口就诊人数:其中死亡人数:食用人数:发病人数:二、引发事件食物:1.动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1）肉与肉制品：（写出具体食品常用名称）2）乳与乳制品：（写出具体食品常用名称）3）蛋与蛋制品：（写出具体食品常用名称）4）水产品：口（写出具体食品常用名称）5）其他：口（写出具体食品常用名称）2.植物性D谷与谷制品：（写出具体食品常
3、用名称）2）豆与豆制品：（写出具体食品常用名称）3）植物油：口（写出具体食品常用名称）4）果蔬类：（写出具体食品常用名称）5）面粉及制品：（写出具体食品常用名称）6）菌藻类：（写出具体食品常用名称）7）其他：口（写出具体食品常用名称）3 .调味品类：（写出具体食品常用名称）4 .坚果类：口（写出具体食品常用名称）5 .饮料及酒类：口(写出具体食品常用名称)6 .糖、蜜饯类：口(写出具体食品常用名称)7 .其他：(写出具体食品常用名称)8 .不明：三、发生单位：四、1.食品加工厂口2.批发零售单位口3.饮食服务单位口4.集体食堂口5.食品摊贩口6.家庭口7.其他(写出单位具体名称)五、事件发生原
4、因：1.原料污染或变质口2.加热温度不够3.生熟交叉污染口4.熟食储存(温度/时间)不当口5.误用有毒品种口6.加工人员污染口7.用具容器污染口8.化学物质污染口9、投毒口10.其他：口(写出具体原因)11.不明口六、致病因素：1.生物性：(1)沙门氏菌(2)变形杆菌(3)致泻性大肠埃希氏菌(4)副溶血性弧菌(5)肉毒梭菌(6)葡萄球菌肠毒素口(7)蜡样芽胞杆菌口(8)链球菌(9)椰毒假单胞菌酵米面亚种菌口(10)真菌毒素(11)伤寒、副伤寒杆菌口(12)布鲁氏菌(13)志贺氏菌属口(14)李斯特氏菌口15)空肠”曲杆菌口(16)产气荚膜梭菌口(17)霍乱弧菌(18)肠球菌口(19)气单胞菌口
5、(20)小肠结肠炎耶尔森氏菌(21)类志贺邻单胞菌(22)炭疽杆菌口(23)甲型、戊型肝炎病毒口(24)旋毛线虫口(25)牛绦虫、猪绦虫口(26)溶组织阿米巴(27)河弧菌(28)创伤弧菌(28)轮状病毒口(30)Norwalk和NorWaIk样病毒口(31)肠道病毒口(32)华支罩吸虫口(33)广州管圆线虫口(34)卫氏并殖吸虫(35)包虫口(36)肝片形吸虫口(37)异尖线虫口(38)隐胞子虫口(39)弓形虫口(40)其它(写出具体物质名称)2.农药及化学物：(1)有机磷口(6)棉酚(11)铅口(16)兽药口(2)有机汞口(7)甲醇口(12)有机锡(17)抗生素(3)有机氯口(8)领盐口(
6、13)毒鼠强口(4)础化物口(9)氟化物口(14)敌鼠钠(5)亚硝酸盐口(10)钝口(15)食品添加剂口(18)铝 (19)氨基甲酸酯口 (20)菊酯类(21)黄曲霉毒素口(22)丙烯酰胺口(23)氯丙醇(24)氨基甲酸乙酯口(25)其它(写出具体物质名称)3 .有毒动植物:(1)河豚鱼口(2)高组胺鱼类(3)鱼胆口(4)有毒贝类(5)动物甲状腺(6)菜豆口(7)发芽马铃薯(8)毒蘑菇(9)曼陀罗口10)毒麦(Il)白果(12)含制成类植物(13)大麻油口(14)桐油口(15)棉籽油与棉籽口(16)洋金花与其它含苴若碱类植物口(17)万年青与其它含强心甘类植物口(18)其它(写出具体物质名称)
7、4 .原因不明：口单位：(签章)报告人(签字)：单位负责人(签字)：报告日期：年月日附件6食源性疾病暴发事件个案调查登记表编号:被调查人姓名：性别：年龄：职业：居家庭住址：家庭电话：木工作单位：单位地址：单位电话：情调查地点：调查时间：年月日时分况发病时间：年月日时分口恶心呕吐次/24小时口腹痛口腹泻次/24小时口发热症腹痛部位：口上腹部口脐周口下腹部口其他状腹痛性质：口绞痛阵痛口隐痛其他与体腹泻物性状：口黄水样便口米泪样便洗肉水样便糊状其它征口头痛口头晕口脱水口抽搐口紫组口呼吸困难昏迷口舌、手足发麻其它症状与体征（具体）：治口医疗机构就诊口自行服药口未治疗疗就诊单位：就诊时间：就诊科室临床诊
8、断意见：情况用药情况（药物名称、剂量）：用药时间：医院辅助检查检验项目（临床及实验室检验结果）检查时间检验结果其他：（调查发病就诊经过）发病前48小时（特殊情况下72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时）餐次情况当天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐时间场所食食食物食食物食食物It食物食食物食食物食食物食物ft物食名称名称否名称名称名称否名称否名称名否名否称称食用情况备注：有中毒症状者打“J”，无中毒症状者打“X”；进食打“J”，未进食打“X”。可疑的食品:食品来源：初步可疑致病因素为：被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期：年月日-11-
