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1、纳入市级安全生产联合激励管理申报表机构名称注册地址统一社会信用代码法人代表（主要负责人）身份证号联系电话纳入联合激励管理理由县级民政部门意见（单位盖章）年月日市级民政部门意见业务科室意见：年月日业务分管领导意见：年月日局长办公会议讨论结果：（单位盖章）年月日备注申报单位（盖章）：填报时间:纳入安全生产失信行为联合惩戒“黑名单”对象管理告知书*（）号经查，你单位（个人）存在的行为。按照国家相关规定，拟将单位（个人）纳入（口市级口国家级）安全生产联合惩戒“黑名单”管理。如对上述处理有异议，请从即日起5个工作日内向进行陈述和申辨。逾期视为放弃陈述、申辩权利。同时，请严格落实安全生产主体责任和各方责任
2、，认真抓好安全隐患的排查，整改工作，确保生产安全。单位地址：联系人：联系电话：邮编：泉州市民政局（盖章）年月日注：此告知书一式两份。一份由送达部门留存，一份交被告知单位。纳入安全生产失信行为联合惩戒“黑名单”对象管理确认书*（）号统一社会信用代码：注册地址：邮编：主要负责人：身份证号码：你单位（个人）存在的行为。按照国家相关规定，确定将单位（个人）纳入（市级口国家级）安全生产联合惩戒“黑名单”管理。管理期限为1年（自口市级行业主管部门审核确认之日口自应急管理部审定通过之日起计算），请在期满前30个工作日内我局提出移除申请。被处以责令停产停业，或吊销许可证、吊销执照的行政处罚信息要按最长公示期（
3、三年）予以公示，期间不予修复。泉州市民政局（盖章）年月日市级安全生产领域守信行为联合激励对象信息汇总表填报单位（盖章）：填报时间：签报人：联系人：联系电话：序号单位名称注册地址统一社会信用代码法定代表人身份证号守信行为简况认定部门认定依据认定日期备注12345安全生产领域失信行为联合惩戒黑名单”对象信息汇总表填报单位（盖章）：填报时间：签报人：联系人：联系电话:序号单位名称行业（领域）注册地址统社会信用代码法定代表人身份证号违法失信行为简况认定部门认定依据认定日期处罚有效期发生时间事故有关的失信行为安全生产非法失信行为安全生产违法失信行为目前查处情况注：1.单位名称、注册地址和统一社会信用代码
4、要按工商注册完整填写，不能简写。若无法查询到统一社会信用代码,请填写工商注册登记号。2,行业（领域）填写养老服务、殡葬服务、救助管理、社会福利等。3 .失信行为简况根据本方案规定的情形分类填写，事故信息包括事故发生时间、事故等级、死亡和受伤人数、事故简况等。4 .纳入依据要按照本方案规定的情形进行填写。5 .文字语言要简明、清晰。信用修复承诺书我单位,统一社会信用代码为,法定代表人姓名:于年月日，被省市（区、县）部门给予行政处罚，行政处罚决定书文号为,并被纳入（口市级口国家级）安全生产联合惩戒“黑名单”管理。我单位在失信行为发生后，认真学习相关法律法规，积极了解社会信用体系建设政策文件，主动修
5、正和整改失信行为，并已依法依规及时、全面接受了处罚。现提请对该条行政处罚信息进行信用修复。我单位郑重承诺：一、所提供资料均合法、真实、准确和有效；二、已按照行政处罚决定机关规定和行政处罚决定书要求，及时、全面接受了处罚；三、将严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定，依法守信从事生产经营活动；四、自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督,积极履行社会责任；五、若未遵守本承诺内容，将依照有关法律、法规规章和政策规定接受处罚，并依法承担相应责任。六、本信用修复承诺书同意向社会公开。承诺单位（加盖公章）年月日法定代表人签字:安全生产领域失信行为联合惩戒黑名单”对象信用修复审核情况表填报单位（盖
6、章）：填报时间：签报人：联系人：联系电话:序号单位名称行业（领域）注册地址失信行为发生地统一社会信用代码主要负责人身份证号失信行为简况审核情况备注发生时间事故有关失信行为安全生产非法失信行为纳入时间批准修复时间修复情况审核意见12注：1.单位名称、注册地址和统一社会信用代码要按工商注册完整填写，不能简写。2 .行业（领域）填写养老服务、殡葬服务、救助管理、社会福利等。3 .失信行为简况根据本方案规定的情形分类填写，事故信息包括事故发生时间、事故等级、死亡和受伤人数、事故简况等。4 .纳入依据要按照本通知规定的情形进行填写。5 .文字语言要简明、清晰。移出安全生产领域失信行为联合惩戒“黑名单”管
7、理申请表申报单位：申报时间：年月日机构名称机构类别统一社会信用代码经营范围法人代表（主要负责人）联系电话纳入联合惩戒对象或安全生产不良记录“黑名单”管理基本情况本机构于_年_月一日被纳入口市级口国家级安全生产联合惩戒“黑名单”管理，至年_月_日期满。机构整改情况机构申请事项我单位己按要求整改，在联合惩戒“黑名单”管理期间，无相关安全生产违法行为。现管理期限届满，申请将我单位移出联合惩戒对象。（单位盖公章）年月日备注移出安全生产领域失信行为联合惩戒“黑名单”管理验收表机构名称机构类别统一社会信用代码经营范围法人代表（主要负责人）联系电话纳入联合惩戒对象或安全生产不良记录，黑名单”管理基本情况该机构于年月日被纳入口市级口国家级安全生产联合惩戒“黑名单”管理，至年_月_日期满。县级民政部门审查验收情况及意见（单位盖章）年月日市民政局审查验收情况及意见（单位盖章）年月曰备注纳入安全生产失信“关注对象”管理告知书*（）号经查，你单位（个人）存在的行为。按照国家相关规定，拟将单位（个人）纳入安全生产失信“关注对象”管理。同时，请你单位严格落实安全生产主体责任和各方责任，认真抓好安全隐患的排查，整改工作，确保生产安全。单位地址：联系人：联系电话：邮编：泉州市民政局（盖章）年月日注：此告知书一式两份。一份由送达部门留存，一份交被告知单位。
