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1、XX区医疗保障局2022年度医保系统行风建设综合评定自查自评报告根据省医疗保障局办公室关于印2022年度全省医疗保障系统行风建设专项评价实施方案的通知（X医保办（2022）X号）文件精神，XX区医疗保障局高度重视，认真组织开展自评。现将自查自评情况报告如下：一、自评得分情况（一）加强新冠病毒疫苗及接种费用保障工作1.疫苗及接种费用结算情况。及时和财政部门、卫健部门沟通衔接按时上解疫苗及接种费用。按照新冠病毒疫苗接种费用付款通知书要求，在收到卫健部门接种数据后，按时足额支付新冠病毒疫苗接种费用，2022年1-7月共支付98.0099万元。2 .疫苗及接种费用清算情况。按照新冠病毒疫苗接种费用付款
2、通知书要求，及时完成新冠疫苗及接种费用阶段性清算，并按时报送疫苗及接种费用采集表，数据完整、准确。3 .患者费用结算。我区在2022年度无新冠病例和疑似病例。4 .根据市局统一要求，我局及时将抗原、核酸、抗体检测和新冠治疗用药及时纳入医保支付范围。（二）推动经办管理服务规范建设1.开展规范建设试点。按照国家医保局全国医疗保障基层服务示范点标准和XX省医保局“全民医保示范村”建设的要求，根据“市区共建、政府主导、社会参与”的工作原则和“能放必放、应放尽放”的工作目标，通过医保服务下沉、优化经办流程、延伸业务网点，构建医保经办便民体系，扎实做好张湖村医保示范点创建工作，打通为民服务的“最后一公里二
3、2 .规范审核结算。建立了规范的定点医疗机构申报费用初审、复审两级审核制度。对定点医疗机构申报的月结算费用在系统上进行初审，复审后报财务汇总拨付。按比例对单笔大额医疗费进行复核；由市局统一反馈智能监控信息和数据。3 .提升稽核质量。做到“两个坚持”，即坚持日常监管和专项稽查相结合，坚持区级检查和市级交叉检查相结合。制定年度专项稽核计划，根据时间节点，对辖区内所有定点医疗机构进行了一次全覆盖稽核检查工作。4 .制定内控管理规程。自经办机构成立以来，严格执行廉政纪律和财经纪律，加强内控制度建设，进一步优化简化医药机构定点申请、评估、协商谈判程序，并做到公开公平公正；内部管理制度健全，严格落实协议管
4、理、费用监控、稽查审核责任；业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理；对内部控制工作进行检查评估，并建立行之有效的管理办法。（三）推进医疗保障经办服务建设1.乡镇服务事项借助各乡镇政务服务综合大厅，医保经办服务网点已覆盖到乡镇（街道）、村（社区），城乡居民参保登记、待遇受理等部分业务已下沉到基层。5 .村（社区）医保创新服务。在医保示村设置医保“零跑腿”代办点。依托村级党组织力量，在村委会设置“零跑腿”医保代办点，确定一名具体代办人员，负责帮助开展一些医保帮代办服务；另在各村（社区）设立医保服务窗口，让老百姓不出村（社区）就可以享受医疗保障服务。6 .医保服务示范工程。开展基
5、层医疗保障服务示范村建设,完善服务设施，严格按要求进行申报。（四）全面落实公共服务清单、优化便民服务1.经办政务服务事项清单。我局严格执行全省统一的医保经办政务服务事项清单和办事指南。同时为优化营商环境，提升服务质效，围绕“一网通办、一网统管、高效办成一件事”,增加人民群众的获得感、幸福感、满意度，不断优化医疗保障服务流程，实现“一窗口受理”“一站式服务”“一单制结算”,以服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”为目标，着力实现群众办事“只进一扇门”“最多跑一地”，对所有网办事项做到日日清点，件件办结。2,经办政务服务事项操作规范。对“清单”上所有服务事项制定工作流程和规
6、范，日常工作中严格落实医保经办政务服务事项操作规范。3.出台医疗救助经办规程。根据市局统一要求落实医疗救助工作。4经办便民措施。出台了尊老助老工作方案，并配备了老花镜方便老年人办理业务；将门诊慢病病种待遇认定纳入“一事联办”，由医保窗口办理转为在市第一人民医院直接办理。减少跑动次数3次，减少时限2个工作日，减少提交次数2次，极大方便了居民对此医保服务事项的办理，受到了群众的好评。（五）推动智能化技术创新应用1 .医保信息平台建设。按照市局的统一部署，XX区自2021年12月29日正式上线XX省医保信息平台。2 .政务服务事项办理渠道。政务服务事项可通过XX省政务服务网、X汇办APP等线上办理，
7、也可到就近的镇（办）、村（社区）便民服务大厅或区政务服务中心进行办理。3 .医保移动支付推广。7月下旬，我局联合腾讯公司积极组织辖区内定点医药机构，先后开展了3批次的医保移动支付推广培训活动，印制配发了“支付宝”、“微信”支付二维码物料，医保电子凭证结算率明显提高，辖区内三级医院使用移动支付已经超30%o（六）扎实推进支付方式改革1 .制定经办规程。市局已经出台了DlP支付相关政策和三年行动计划。目前已经将2019年-2022年上半年病历首页信息全部录入系统，并就政策宣传和解释说明召开了多次线上和线下培训会，相关病种分组和分值正在测算中，积极落实省级DIP经办管理规程，各项工作正在有条不紊的推
8、进中。2 .示范医院建设。在市局指导下，XX区选择了信息化程度较高的三级医院如:XX市第一人民医院创建全区（市）DIP付费试点医院，该院各项工作均走在全区前列。3 .开展业务培训I。本年度以来，为有效推进DIP付费工作，在市局指导下我局组织召开5次线上会议和2次线下会议，详细解答了DIP付费工作的各项要求和病案首页录入规则等。4实际付费占比。根据市局对DIP付费工作的规划要求，本年度暂按目前的结算管理办法执行，从2023年度开始正式实施DlP付费。（七）积极完善异地就医结算服务1 .线上备案办结率。XX区线上备案2日内办结率为100虬2 .门慢特跨省结算。XX区门诊慢特病已实现跨省结算全覆盖。
9、3 .门诊跨省联网。按市局统一要求落实门诊跨省联网结算。4 .跨省手工报销试点。居民可通过XX省政务服务网或X汇办APP进行异地住院资料的提交，由经办机构审核办结。（八）推进高频服务事项“跨省通办”1.医保关系转移接续。居民可凭医保电子凭证（社会保障卡或身份证件）、参保凭证（含电子凭证）及基本医疗保险关系转移接续申请表进行申请，受理后在规定时间内审核办结。2 .跨省通办事项。对“基本医疗保险参保信息变更”、“城乡居民基本医疗保险参保登记”、基本医保关系转移接续“三个事项，通过XX省国家医保信息平台完成跨省通办。3 .“出生一件事”协同办理。在收到异地申请报销生育医疗费用办件后，第一时间进行审核
10、，通过后5个工作日内将生育报销款直达居民提供的银行个人账户。（九）重大制度和改革措施落地1 .国谈药品。我市（区）共批准两家“双通道”药品零售药店，国谈药品品类、品规齐全，能够保障参保群众需求；在市局统一要求下，按时报送检测数据。2 .规范管理“两病凡是卫健部门推送过来的“两病”信息，我中心照单全收，全部录入医保系统，截至目前，共录入“两病”数量为2.73万，能够按要求报送两病用药保障数据。3 .医疗救助制度。市局已经出台配套医疗救助政策。（十）重大制度和改革措施落地1 .职工门诊共济。本项工作已完成。2 .医保待遇清单。根据省、市局要求落实XX市医保待遇清单制度。3 .清单外政策清理。城乡居
11、民医保已实行市级统筹，市局待遇清单制度出台后，统一医保待遇政策，清单外的政策全部废止。（十一）行风建设特殊加减分项1.信访投诉。本单位未发生信访投诉事件，工作人员服务优质高效。4 .信访转办。日常做到了有访必接，有访必查，政府热线、阳光信访在规定的时限内回复率为100%。5 ,行风自评。本单位报送的自评报告数据准确、内容翔实。6 .飞行检查。按照市局统一部署，做好国家飞检迎接准备。7 .农村参保全覆盖。农村低收入人员、低保、五保、孤儿等特殊群体参保率为100%,确保特殊群体参保全覆盖。二、下一步工作打算（一）健全规章制度，强化监督管理。进一步健全完善各项规章制度，强化监督工作力度，细化奖惩内容，使各项工作做到有章可循、措施得力，全面提升医保服务能力水平。（二）加强队伍建设，提升服务能力。加强干部职工的政治理论学习、道德建设和业务培训，进一步提高政治业务水平，牢固树立务实、奉献、服务的意识，提升业务经办能力，不断提高医疗保障系统干部队伍的整体素质。（三）加强政策宣传，接受群众监督。加强政策宣传，坚持政务公开，定期对社会进行公示、公开，接受群众的监督，促进医疗保障系统行风建设工作的全面提高，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。
