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1、最新：微创解剖性肝切除国际专家共识要点解读（全文）摘要微创解剖性肝切除由于固有的难度和挑战，应用和推广一直比较缓慢，其理论和技术也存在部分异质化和争议。微创解剖性肝切除国际专家共识（2021年版）可规范微创解剖性肝切除术式的基本方法和技术，保证其发展和推广过程中必须达成的安全性、同质化。该共识针对微创解剖性肝切除中涉及的入、出肝管道处理，肝区、肝段划分等关键技术问题进行了推荐，意在为开展微创解剖性肝切除的同道提供必需的临床支持和引导，从而促进该领域的安全推广和整体发展。由于肝脏解剖固有的难度风险和肝癌肿瘤学的高度恶性，肝脏外科学整体理论和技术的发展一直以来较其他学科缓慢和艰难1-3JO肝脏外科
2、发展至今，其中最受关注与争议的两大领域分别是由MakuuchiMasatoshi自20世纪80年代提出的解剖性肝切除（anatomicresection,AR/,和近年来以腹腔镜肝切除术为代表的微创肝切除（minimallyinvasiveliverresection,MILRy,4-9o自2019年7月起,包括GoWakabayashi和DanielCherqui在内的来自世界各地的60余位微创肝脏外科专家，历经2年余的多次线上和线下交流会议，共同制定了微创解剖性肝切除国际专家共识,并在国际肝胆胰协会（IHPBA前国际腹腔镜肝脏学会（ILLS）的支持下，于2021年日本肝胆胰外科年会中线下及
3、随后的线上发表10-11o我国两位专家陈亚进、刘荣全程参与其中，并发出了中国的声音。本文将对此专家共识进行解读分析，以供国内读者借鉴和参考。1 共识制定背景微创解剖性肝切除(minimallyinvasiveanatomicliverresection,MIALR)作为近年来肝脏外科学备受关注的代表性领域之一，其理论和技术的发展获得了长足进步。但由于固有的难度和挑战，其应用和推广一直比较缓慢。微创术式具有更为清晰、放大的手术视野和更为精准的解剖操作，但其固有的局限包括操作受限、丧失手触觉和全局视野掌控能力下降等，可能导致术中解剖方向的迷失。另一方面，AR虽然早已被定义为完整切除荷瘤门静脉流域内
4、的肝实质而不留下任何缺血或淤血区域，但在数十年的发展过程中，其理论和技术仍存在部分异质化和争议。为规范MIALR术式的基本方法和技术，保证MIALR发展和推广过程中必须达成的安全性、同质化，以及甚至可能实现的超越开放术式的精准化，规避上述微创术式固有局限性的同时充分发挥其特殊优势，共识专家委员会发起并成立微创外科精准解剖项目PrecisionAnatomyforMinimallyInvasiveSurgery(PAM-HBPSurgery)Projectz进行MIALR领域发展现状的调研分析、讨论，以及最终的微创解剖性肝切除国际专家共识的制定、发布和推广工作。2 关键问题的提出和世界范围行业调
5、查为讨论和建立实施MIALR的明确标准，专家委员会基于入肝管道、出肝管道和段间面3个研究主题，划分出7个临床关键导向问题，并通过PAM-HBPSUrgery项目，向来自世界范围具有代表性的34位微创肝胆胰外科领域专家进行问卷调查并进行归纳和分析，了解他们是如何实施MIALR,并以此意见作为本专家共识讨论和制定的基础。该调查研究主要涵盖以下方面：(1)参与人的国别和个人MIALR经验情况;(2)入肝脉管的鞘内、外途径处理方式；(3)肝静脉的显露方法，解剖标志的寻获,以及肝静脉出血管控方法；(4)肝段或肝区间面的划分和认定方法。与此同时专家组还针对以上关键问题通过对PUbMed和Ichushi两大
6、数据库中该领域公开发表的英、日文文献进行系统性综述分析，以获取更多推荐与证据。依据以上问卷调查和文献分析的结果制定出的初步共识建议，历经专家委员会多轮全员投票和讨论修改，在项目发起2年后的2021年7月被最终确认成稿并发表。3 MIALR术式中7大临床关键问题的共识推荐3.1 入肝管道的处理GliSSOnean入路3.1.1 MIALR中采用Glissonean入路推荐1在MIALR中采用Glissonean入路是合理的选择(文献证据2+;专家推荐率100%推荐2在左、右半肝叶切除中采用Glissonean入路控制2级门静脉入肝血流是安全的,在MIALR中采用Glissonean鞘外入路控制2
7、、3级门静脉分支比鞘内解剖法更为可靠（文献证据2+;专家推荐率97.1%X推荐33级及以上级别肝蒂所供应支配的解剖区域称为锥型单位（coneunit）,锥型单位可在术中借助缺血区域和（或）口引口朵菁绿（indocyaninegreen,ICG）荧光反染法予以确认，Glissonean入路规划需依据具体情况进行个体化设计（文献证据2-;专家推荐率97.1%Glissonean入路（Glissonean叩Proach）指Glisson鞘外解剖入路，被定义为肝外或肝内的肝蒂鞘外解剖入路，而不论肝蒂级别，亦不解剖肝十二指肠韧带。问卷调查中所有专家都赞同采用Glissonean入路将在MIALR中带来获
8、益。与之相对的肝门入路（Kilarapproach）z是指在肝十二指肠韧带中分别对门静脉、肝动脉和胆管进行鞘内解剖游离。在1级肝蒂的解剖中,Glissonean入路和肝门入路都是可供选择的方法，但在2级及以上肝蒂的解剖中,更多的专家倾向于选择采用Glissonean入路。在Brisbane2000肝脏解剖和切除的术语共识中，1级肝蒂被定义为供应支配半肝（hemiliver,左右半肝叶）的肝蒂，2级肝蒂被定义为供应支配肝区（sectionsz如右前、右后区）的肝蒂，3级肝蒂被定义为供应支配肝段（segment）的肝蒂。该共识进一步将3级或以上级别肝蒂供应支配的解剖区域定义为锥型单位（coneun
9、itX专家推荐率97.1%3.1.2 安全实施Glissonean入路涉及的重要解剖结构和关键技术推荐1在Glissonean肝蒂鞘外解剖中借助门理论(gatetheoryS能最大限度发挥腹腔镜外科的技术优势(文献证据2+;专家推荐率100%推荐2使用Rouviere沟(Rouvieressulcus胆囊板(cysticplate1脐板umbilicalplateIAramiUS管枫Arantiusplate尾状突肝蒂(glissoneanpedicleoftheCaudateprocess,glc)等解剖标志进行肝蒂的游离(文献证据2+;专家推荐率100%推荐3采用Laennec包膜(Lae
10、nneczscapsule)进行肝外肝蒂的游离解剖(文献证据2+;专家推荐率88.2%工解剖标志对辨识肝外肝蒂解剖入路至关重要，门理论”正是通过一些关键解剖标志实现肝外Glissonean入路的解剖。Glissonean肝蒂系统能够轻易地借助6扇门结构在肝外被予以游离。此外lLaennec包膜被定位为覆盖整个肝脏实质和肝蒂的纤维膜结构辨识LaenneC包膜与肝蒂之间的乏血管间隙,是MIALR中游离肝外Glissonean肝蒂系统的基本步骤。上述提及的诸多代表性解剖结构正是MIALR中对Glissonean肝蒂系统进行解剖游离的关键解剖标志。3.2 出肝管道的处理3.2.1 安全显露肝静脉主干根
11、部涉及的解剖结构和关键技术推荐1采用膈下静脉(inferiorphrenicveinsJPVs)定位肝上下腔静脉(SUPrahePatiCIVC)和肝静脉主干根部(文献证据3;专家推荐率97.1%推荐2使用Arantius韧带(Arantiusligament)定位肝中静脉和肝左静脉根部(文献证据3;专家推荐率100%I推荐3需掌握肝内、肝外定位肝右静脉根部的方法(文献证据3;专家推荐率97.1%膈下静脉、Arantius韧带和腔静脉韧带(inferiorvenacavaligament)是显露肝上下腔静脉和主肝静脉根部重要的解剖标志，特别是ArantiUS韧带有助于定位共干和肝中、肝左静脉根
12、部。掌握肝内、肝外定位显露肝右静脉根部的方法对于保证手术的安全性也是至关重要的。3.2.2 循肝静脉的解剖入路(hepaticveinguided叩PrOaCh,HVGA)推荐1在Glissonean入路解剖中结合采用HVGA能有效弥补腹腔镜肝切除术式中的一些缺陷，如解剖方向迷失(文献证据3;专家推荐率100%推荐2循足侧分支显露肝静脉主干的入路解剖方法，为肝内Glissonean入路的解剖提供了有效的选择(文献证据3;专家推荐率94.1%I腹腔镜肝切除术式的一个显著固有缺陷是在断肝过程中由于缺乏对全局视野的掌控导致的解剖方向和层面的迷失。肝静脉主干及其主要分支行走在肝段和肝区之间,所以HVG
13、A藉由肝静脉主干及其主要分支作为天然解剖标志引导肝实质离断，在MIALRGlissonean入路的规划和实施中发挥重要作用。事实上绝大多数专家也认同循静脉根部(rootside)显露肝静脉主干的入路解剖方法，为肝内Glissonean入路的解剖提供了有效的选择。该共识还对HVGA做出了进一步分类根据解剖入路方位指向的不同，将HVGA划分为头-腹侧入路、头-背侧入路、尾-腹侧入路、尾-背侧入路四种类型。不过由于肝脏足侧尾部下缘的肝实质较为浅薄，无论是经腹侧或是背侧方向解剖均能较为容易地寻获肝静脉并对其进行显露，故也可将HVGA划分为头-腹侧入路、头-背侧入路、围尾侧入路三种类型。3.2.3 安全
14、实施HVGA的关键技术推荐1显露肝静脉主干时，器械尖端的操作方向应从肝静脉根部向远端进行，以避免小分支分叉部的撕裂(文献证据3;专家推荐率100%X推荐2如在解剖过程中遭遇肝静脉出血，应首先进行轻柔压迫止血，再实施后续止血操作(文献证据3;专家推荐率100%HVGA中对肝静脉的显露应采用技术性手段避免肝静脉壁及其分支的损伤出血。显露肝静脉主干时，器械尖端的操作方向从肝静脉根部向远端进行，有助于避免小分支分叉部撕裂导致的出血。如在解剖过程中不慎遭遇肝静脉出血，应首先对出血部位进行直接轻柔压迫，作为处理止血的首要推荐操作。3.3 肝段或肝区的划分解剖性、非解剖性肝切除3.3.1 MlALR段间或区
15、间面(intersegmental/SeCtie)nalplanezIP)的确定推荐1依据相对应的各级门静脉流域的边界来确定IP,行走在IP之间的肝静脉被定义为段间或区间静脉(intersegmental/sectionalveinsJVs)(文献证据2+;专家推荐率100%推荐2A决定IP的基本解剖标志包括缺血线、IVs.对应肝蒂的根部和主肝静脉的根部追溯IP解剖肝实质时应将以上解剖标志联合显露(文献证据2-;专家推荐率100%I推荐2B除以上基本解剖标志外，Rouviere沟、胆囊窝、镰状韧带和IVC等,也可作为额外的协助确定IP的解剖标志(文献证据3;专家推荐率100%1推荐2C推荐使用
16、术前三维重建分析，为脉管的解剖和IVS的变异情况提供更好的认识(文献证据2-;专家推荐率100%1推荐2D推荐使用肝蒂结扎后外周注射造影剂进行反染，或直接向门静脉内注射造影剂进行正染的方法，来获取MIALR的解剖边界(文献证据2+;专家推荐率100%Couinaud早在1957年已提出以门静脉流域来定义肝段的边界,亦即现在所谓的段间面(IPs)z行走在IP之间的肝静脉被定义为段间或区间静脉(IVs通过显露IVs来追溯IPs是MIALR中常用的方法，调查问卷显示约80%的专家会在行规则性左右半肝切除时显露IVso决定IP的基本解剖标志包括肝表面的缺血线、IVs、对应肝蒂的根部和主肝静脉的根部,此外IVC、镰状韧带
