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1、最新：宫颈癌临床实践指南要点解读（全文）宫颈癌是全球女性第4常见的恶性S中瘤。2015年美国预计新发病例约12900例，死亡约4100例。在西班牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的发病率。发展中国家的宫颈癌发病占全球的85%,同时也是致死的一个主要原因。最近美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了2016宫颈癌临床实践指南。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。1新版本的主要更新（1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。（2）复发转移性
2、宫颈癌一线联合化疗方案:卡柏+紫杉醇适用于接受过顺柏前期治疗的患者（1类证据）o新增卡柏+紫杉醇+贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。（3）IB2和A2期患者可选择盆腔放疗+顺柏同期化疗+近距离放疗+放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。（4）先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。（5）宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Sedlis标准,其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。（6）IAl期伴有淋巴脉管间隙浸润和IA2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。传
3、统剂量是A点总剂量7080Gy,修改为：对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率（40-70cGy/h）后装照射相等，修改治疗是基于正常组织耐受、分割和靶体积大小。2分期仍采用FIGO2009临床分期。淋巴脉管间隙浸润（LVSI）并不改变FlGo的分期。MRLCT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。有指征的情况下采用影像学检查，怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。3手术原则宫颈癌的治疗根据临床分期进行分级治疗。3.1 微小浸润癌即工Al期，无淋巴脉管浸润者卵
4、巢转移率1%,保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育功能者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除部分宫颈及颈管。如果选择环形电切术（LEEP）,应尽量保持标本的完整性，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如，对于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应证有诊断性锥切和治疗性锥切。IAl期伴有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除也是合理的策略。3.2 广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结显影）是IA2、IB、A
5、期无生育要求患者首选的治疗方法。广泛性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、子宫舐骨韧带和阴道上段（IA2期12cm,IBl或A1期切除阴道的1/4或1/3）,此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是新的手术分型，见表Io3.3 经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（有或无前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的IA2期或IBl期病灶直径2cm需要保留生育功能患者。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型广泛性子宫切除术，但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织。适用
6、于病灶直径24Cm的IBl期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除术。3.4 B期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在某些其他国家，部分B期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后进行广泛性子宫切除术。3.5 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在此类患者采用盆腔器官廓清术有潜在治愈可能。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌。表2总结了盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围。盆腔器官廓清术很少用于初始治疗，仅用于不宜
7、盆腔放疗或因先前患有其他疾病，已接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。3.6 前哨淋巴结显影前哨淋巴结显影已经被应用于经选择的I期宫颈癌患者手术程序中。尽管这一技术也被用于病灶直径达4Cm的患者，但肿瘤直径2cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单,可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTco通过注射口引珠菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射99mTc者使用Y探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髓外血管内侧、侧脐韧带夕M则或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有
8、显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）一切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）一一侧没有显影淋巴结时，切除该侧骼内和器夕降高危淋巴结T肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。4放疗原则4.1外照射放疗（external-beamradiationtherapy,EBRT）以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是EBRT的标准方案。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁组织的最佳方法。PET有助于未手术的患者判断淋巴结转移情况。EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫吸骨韧带、觎前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织(至少在病灶外3cm)如
9、手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括器外淋巴结、器内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要覆盖髓总淋巴结区。如果发生器总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平(放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结)。治疗镜下微小淋巴结转移灶时,放疗剂量约为45Gy(分割放疗时，常规每天1.82.0Gy),如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为1O-15Gye多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铀方案化疗单药使用顺箱或顺柏+氟尿喀碇(5-FU)对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调
10、强放疗(IMRT)和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射仍然是首选在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于明确内部软组织定位。总靶区(GTV)、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）.器官风险（OARS）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT
11、中。4.2近距离放疗近距离放疗是以放疗为初始治疗的患者治疗方案的重要组成部分。常可通过腔内施源器（宫腔内管和阴道插植物保持器）完成。可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件,包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。放疗前MRl有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRTr多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如IA2期），单用近距离放疗即可治愈。对于肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗的患者最好由专家完成间质插植放疗。子宫已切除的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者）可
12、通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非能替代近距离放疗。A点代表宫颈旁参考点，一直是最广泛使用的参数。但是，点的计量系统的局限性并没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相关性。以MRI、CT或超声图像为基础的容积近距离放射治疗方法正逐渐使用并规范化。4.3放疗剂量近距离放疗时，最常用的剂量参数系统对A点进行明确定义，此外还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中放射性源放置和活性区域的具体方法及要求。B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量也需要计算。有研究者正在致力于通过3D影像学技术引导近距离放疗，使肿瘤充分接受到植入照射剂量同时更好地保护邻近器官如膀胱、直肠
13、和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时，都要以A点剂量系统为基础使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意提高肿瘤和A点接受的放疗剂量比。推荐使用的A点剂量系统是以分割和低剂量近距离放疗系统为基础。进行EBRT时，推荐的放疗分割方案为每天L82.0Gyo近距离放疗A点接受的剂量是通过低剂量40-70cGy/h给予。如果使用高剂量率(HDR)技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的低剂量率(LDR)生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时，可用的近距离放疗方法有很多种，其中最常用的HDR方法是使用5个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植
14、物在A点释放的标准剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时，A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30Gy,如果使用LDR技术完成近距离放疗时，剂量达到40Gy也是可以接受的。4.4初治病例的根治性放疗未接受手术具有完整宫颈的患者根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy(40-50Gy)。放疗体积依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而定。联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30-40Gy(通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBR
15、T追加放疗，额外给予10-15Gye当放疗剂量较大,尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。4.5子宫切除术后的辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道断端下34cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如器外淋巴结和骼内淋巴结）o有淋巴结转移时放疗野的上界需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45-50Gyo对于明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10-15Gyo4.6术中放疗（intraoperativeradiationther
16、apy,IORT）IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他器官）从放疗危险区中排开。放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。5化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于盆腔外转移病例或不适合放疗或手术的复发病例。5.1 一线联合化疗联合化疗顺粕一直被认为转移性宫颈癌最有效的药物。以顺笆为基础的联合方案如顺粕+紫杉醇+贝伐单抗（1类），顺铀+紫杉醇（1类），顺柏+拓扑替康（2A类），已广泛用于临床研究。GOG169进行了顺柏+紫杉醇联合方案和顺柏单药的上瞰，前者反应率、无进展生存期均优于顺粕单药。GOG179针对顺柏+拓扑替康联合方案与顺粕单药比较。拓扑替康组合方案被证明在反应率、无进展生存期及中位生存时间均优于顺粕单药。美
