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1、 金属过敏是否可以植入金金属过敏是否可以植入金属冠脉支架属冠脉支架病例报道病例报道 患者马某，患者马某，34岁，男性。岁，男性。主诉：间断胸闷主诉：间断胸闷1个月，加重个月，加重2小时。小时。查体查体:T：36.4 P：72次次/分分R：18次次/分分BP：102/68mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心音可，心率及干湿性啰音；心界不大，心音可，心率 72次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。触
2、及，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。否认高血压、糖尿病、脑血管病病史；否否认高血压、糖尿病、脑血管病病史；否认肝炎结核病史；否认药物过敏史，对金银认肝炎结核病史；否认药物过敏史，对金银以外金属过敏，表现为皮疹；嗜吸烟以外金属过敏，表现为皮疹；嗜吸烟15年，年，平均平均20支支/天；嗜饮酒天；嗜饮酒15年，平均年，平均250克克/天，天，均未戒。有冠心病家族史。均未戒。有冠心病家族史。辅助检查：急诊心电图示：窦性心律（辅助检查：急诊心电图示：窦性心律（77次次/分），分），、AVF导联导联Q波，波，V1-V3导导联联ST段抬高。段抬高。急查血凝分析、急查血凝分析、BNPBNP未见明显异常，心肌损伤
3、三项未见明显异常，心肌损伤三项示示MYO 284ng/mlMYO 284ng/ml；生化全项示；生化全项示ALTALT 52 U/L 52 U/L，GGTGGT68U/L68U/L，CKCK141U/L141U/LTCTC6.9mmol/L6.9mmol/L，TGTG5.12mmol/L5.12mmol/L，LDLLDL4.09mmol/L4.09mmol/L，VLDLVLDL2.33mmol/L2.33mmol/L。入院诊断入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉急性冠脉综合征综合征 2.高脂血症高脂血症 予以抗凝、调脂、扩冠，改善心脏循环的综合治疗。予以抗凝
4、、调脂、扩冠，改善心脏循环的综合治疗。于于2014-8-102014-8-10于介入室行急诊冠脉造影于介入室行急诊冠脉造影示：示：LMLM大致正常，大致正常，LADLAD近端近端100%100%闭塞；闭塞；LCXLCX未见有意义狭窄；未见有意义狭窄；RCARCA中段次全闭塞中段次全闭塞99%99%。结论：结论：1.1.冠脉两支病变冠脉两支病变 2.2.建议对建议对LADLAD行行PTCAPTCA，如血流好血流动力学稳定，不，如血流好血流动力学稳定，不置入支架，因患者对金属过敏置入支架，因患者对金属过敏 3.3.择期择期CABGCABG。冠脉造影冠脉造影-术前术前冠脉造影冠脉造影-术前术前RCA
5、-术前术前对对LADLAD行行PTCAPTCA后残余狭窄后残余狭窄70%70%左右，患者胸左右，患者胸痛症状消失，血流痛症状消失，血流TIMI3TIMI3级，血流动力学级，血流动力学稳定，结束手术。稳定，结束手术。PTCAPTCA术后，请心外科会诊建议择期行外科术后，请心外科会诊建议择期行外科手术，患者表示拒绝，要求行支架植入术。手术，患者表示拒绝，要求行支架植入术。给予钴铬合金支架不间断接触左前胸皮肤给予钴铬合金支架不间断接触左前胸皮肤5 5天后无红肿、瘙痒等过敏反应，充分向天后无红肿、瘙痒等过敏反应，充分向患方交代病情及可能手术风险，患方要求患方交代病情及可能手术风险，患方要求行支架植入术
6、。行支架植入术。术后复查：术后复查：TnI 19.97ng/mlTnI 19.97ng/ml；生化全项；生化全项示示ALT 61U/LALT 61U/L，AST 131U/LAST 131U/L，GGT70U/LGGT70U/L，CK1037U/LCK1037U/L，CKMB73.1U/LCKMB73.1U/L，LDH642 U/LLDH642 U/L，HBDH620 U/LHBDH620 U/L，考虑与心肌梗死有关，嘱，考虑与心肌梗死有关，嘱其定期复查。其定期复查。2014-8-15 2014-8-15患者于介入室行支架置入术，患者于介入室行支架置入术，于于LADLAD、RCARCA病变处分
7、别成功植入病变处分别成功植入2 2枚支架。枚支架。经上述积极治疗，患者临床症状基本缓解，经上述积极治疗，患者临床症状基本缓解，血常规、血凝分析未见明显异常，生化全项血常规、血凝分析未见明显异常，生化全项示：示：TC5.54mmol/L，TG2.24mmol/L，LDL4.3mmol/L，VLDL1.02mmol/L。于于2014-8-23好转出院好转出院。出院诊断：出院诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁急性前间壁STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 KillipI KillipI级级2.2.高血压高血压2 2级级 极高危极高危3.3.高脂血症。高脂血
8、症。患者出院患者出院2周后，复查血常规、生化全项周后，复查血常规、生化全项等未见明显异常。等未见明显异常。目前仍在随访该患者，定期复查相应化验目前仍在随访该患者，定期复查相应化验检查均未见明显异常，且患者诉无胸闷等检查均未见明显异常，且患者诉无胸闷等明显临床症状。明显临床症状。讨讨 论论 金属过敏最常见的表现是由镍引发的接金属过敏最常见的表现是由镍引发的接触性皮炎，其他的金属如钴、铬、钼、黄触性皮炎，其他的金属如钴、铬、钼、黄金也可诱发，但发生率较低。金也可诱发，但发生率较低。金属过敏反应机制是诱导释放过敏原特金属过敏反应机制是诱导释放过敏原特异性异性T细胞引发细胞引发型超敏反应，表现为红型超
9、敏反应，表现为红色痒疹和囊泡的形成。色痒疹和囊泡的形成。金属过敏金属过敏 Basko-Plluska JL,Thyssen JP,Schalock PC.Cutaneous and systemichypersensitivity reactions to metallic implants.Dermatitis.2011;22:6579.金属过敏发生率约为金属过敏发生率约为8%8%，常见的致敏，常见的致敏金属是镍金属是镍,珠宝也是主要的过敏源。一旦珠宝也是主要的过敏源。一旦发生过敏发生过敏,即可引起接触周围的皮肤红肿、即可引起接触周围的皮肤红肿、瘙痒等接触性皮炎的表现，甚至引发过敏瘙痒等接触
10、性皮炎的表现，甚至引发过敏性休克。在女性中更为普遍，与反复接触性休克。在女性中更为普遍，与反复接触珠宝、拉链、手机有关。珠宝、拉链、手机有关。Thyssen JP,Linneberg A,Menne T,Johansen JD.The epidemiology of contact allergy in the general population:prevalence and main findings.Contact Dermatitis.2007;57:287299.斑贴试验斑贴试验 原理：将标准化的可疑致敏物质敷贴原理：将标准化的可疑致敏物质敷贴于患者皮肤上，通过皮肤或粘膜进入机体于患
11、者皮肤上，通过皮肤或粘膜进入机体后，由抗原呈递细胞将抗原呈递给后，由抗原呈递细胞将抗原呈递给T T淋巴淋巴细胞，使特异性细胞，使特异性T T淋巴细胞活化，诱发炎淋巴细胞活化，诱发炎症反应，根据皮肤对接触物的反应判断是症反应，根据皮肤对接触物的反应判断是否对这种物质过敏。否对这种物质过敏。金属过敏的检测国内目前尚无一个可靠的方法金属过敏的检测国内目前尚无一个可靠的方法,通常采用体表通常采用体表斑贴试验。斑贴试验。自自1997年以来在美国使用年以来在美国使用316L不锈钢不锈钢支架，并由钴铬合金或铂支架，并由钴铬合金或铂-铬合金构建支铬合金构建支架平台。所有这些支架含有镍（架平台。所有这些支架含有
12、镍（10至至35），以铬酸盐形式存在的铬（），以铬酸盐形式存在的铬（1820），钼（），钼（2.7至至9.7）。）。从概念上讲，对于过敏群体而言，支架从概念上讲，对于过敏群体而言，支架的任何成分都可具有诱导过敏反应免疫介的任何成分都可具有诱导过敏反应免疫介导的血栓形成或再狭窄的倾向导的血栓形成或再狭窄的倾向。长期以来心脏病专家都在努力寻求一种长期以来心脏病专家都在努力寻求一种最好的方式，用以治疗皮肤对支架中的镍最好的方式，用以治疗皮肤对支架中的镍或者其他金属组分高敏的冠心病患者。或者其他金属组分高敏的冠心病患者。发表于发表于2012 2012 年年 4 4 月月16 Circulation 1
13、6 Circulation 杂志心血管介入分册，新的杂志心血管介入分册，新的 MayoClinic MayoClinic 研究可能会之提供帮助。研究可能会之提供帮助。目前，国内冠脉支架使用说明明确规定：目前，国内冠脉支架使用说明明确规定：对医用不锈钢过敏者禁用。对医用不锈钢过敏者禁用。美国上市的支架说明书警告：金属过敏美国上市的支架说明书警告：金属过敏为潜在的禁忌症。为潜在的禁忌症。因此，对于金属过敏的冠心病患者，在因此，对于金属过敏的冠心病患者，在发生不良事件，冠脉病变严重时，若无法发生不良事件，冠脉病变严重时，若无法及时行及时行CABGCABG，则无异于被判处死刑！，则无异于被判处死刑！根据根据MayoClinic MayoClinic 研究，我们的自身经研究，我们的自身经验及对该病例的处理，目前我们认为：金验及对该病例的处理，目前我们认为：金属过敏的患者可以进行冠脉支架植入术，属过敏的患者可以进行冠脉支架植入术，金属过敏史与不良的早期或晚期心血管疾金属过敏史与不良的早期或晚期心血管疾病没有关联，并提示皮肤对金属的反应机病没有关联，并提示皮肤对金属的反应机制可能不同于动脉壁，但谨慎仍旧是有必制可能不同于动脉壁，但谨慎仍旧是有必要的，而且进一步、更大规模的研究也是要的，而且进一步、更大规模的研究也是必须的。必须的。
