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1、高血压药物治疗高血压药物治疗的原则和方案的原则和方案中国高血压抽样调查结果中国高血压抽样调查结果（顾东风等，（顾东风等，Hypertension 2002; 40:920-927Hypertension 2002; 40:920-927） 3574岁人群，岁人群，n=15838 高血压患病率高血压患病率27.2% 全国高血压患者全国高血压患者1.3亿亿 增长率增长率50/10年年提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为44.7%44.7%，治疗率为治疗率为28.2%28.2%控制率仅控制率仅8.1%8.1%
2、 原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！0102030401234567美国 德 国 芬兰 西 班牙 澳大 利亚 加拿大 英国控制率一、高血压药物治疗的原则一、高血压药物治疗的原则 19971997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（联合委员会第六次报告（JNC-VIJNC-VI） 19991999年世界卫生组织年世界卫生组织/ /国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO-ISHWHO-ISH）高血压治疗指南高血压治疗指南 19991999年英国高血压学会高血压防治指南年英国高血压学会高血压防治指南 中国高血压防治指南中国高血压
3、防治指南 20032003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 20032003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（联合委员会第七次报告（JNC-VIIJNC-VII）高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗高血压药物治疗方案高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案按需联合用药治疗方案 1 1开始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间v收缩压持续收缩压持续160mmHg160mmHg或舒张压持续或舒张压持续100mmH
4、g100mmHg者，应开始降压药物的治疗。者，应开始降压药物的治疗。v收缩压持续在收缩压持续在140140 150mmHg150mmHg或舒张压持续在或舒张压持续在9090 99mmHg99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或有心血管病、糖尿病或1010年内冠心病的危险年内冠心病的危险1515者，也应开始降压药物的治疗。者，也应开始降压药物的治疗。 定定量量预预后后的的危危险险分分层层高高危危极极高高危危极极高高危危极极高高危危中中危危中中危危高高危危极极高高危危低低危危中中危危高高危危极极高高危危I 无无其其他他危危险险因因素素II 1-2
5、个个危危险险因因素素III 3个个危危险险因因素素或或TOD或或糖糖尿尿病病IV ACC3级级重重度度高高血血压压SBP180DBP1102级级中中度度高高血血压压SBP160-179DBP100-1091级级轻轻度度高高血血压压SBP140-159或或DBP90-99其其他他危危险险因因素素和和病病史史影响预后的危险因素分层影响预后的危险因素分层ACC,并存临床情况; TOD,靶器官损害; SBP, 收缩压; DBP, 舒张压其它危险因素及疾病其它危险因素及疾病史史 血压血压 (mmHg)正常正常l SBP 120129 或或 DBP 8084正常高限正常高限SBP 130139或或DBP
6、85891级级SBP 140159或或DBP 90992级级SBP 160179或或 DBP 1001093级级SBP 180或或 DBP 110无其他危险因素无其他危险因素一般一般低危中危高危12危险因素危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素或个危险因素或TOD或糖尿病或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危2003 ESH-ESCv20032003欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观察后用降压药的血压下调为组观察后用降压药的血压下调为140/90mmHg140/90mmHg； 甚至扩展到血压正常高值（甚至扩展到血压正常高值
7、（WHO/ISH99:WHO/ISH99:中危组中危组观察后用药血压：观察后用药血压：150/95mmHg 150/95mmHg ）。）。vJNC 7JNC 7强调：当血压超过目标值强调：当血压超过目标值20/10mmHg20/10mmHg时，时，初始治疗应考虑同时使用初始治疗应考虑同时使用2 2种药物。种药物。2. 抗高血压初始药物的选择抗高血压初始药物的选择2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hyperten
8、sion J Hypertens 2003;21:1011-1053抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、 -阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要标血压多需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以上降压药的
9、联合用药The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)JAMA 2003;289:2560-2572v高血压高血压1期（期（140-159或或/和和90-99mmHg）：）： 无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI、ARB、CCB或联合用药或联合用药 有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、有强适应证时，则针对适应
10、证用药及降压药（利尿剂、 ACEI、ARB、 阻滞剂、阻滞剂、CCB ）v高血压高血压2期（期（160或或/和和100mmHg）：）： 多数需多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、 阻滞剂或阻滞剂或CCB 中一种）中一种） 有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、 ACEI、ARB、 阻滞剂、阻滞剂、CCB ）3. 3. 从小剂量开始从小剂量开始v 先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应v 降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小
11、逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。级增加。 v 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。压的目的，又将不良反应降得最低。4. .合理的联合用药合理的联合用药 DickersonDickerson的研究显示，应用单一的抗高血压的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、长效钙、长效钙拮抗剂）血压降至拮抗剂）血压降
12、至140/90mmHg140/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%39%，降至，降至50%50%）每天服用一次，）每天服用一次，能持续能持续2424小时的降压效果，包括防止清晨血压急小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。可提高患者治疗的依从性。 GreenbergGreenberg汇总了汇总了2626项临床研究的结果：每日项临床研究的结果：每日3 3次用药与每日次用药与每日1 1次相比，坚持用药的比例分别为次相比，坚持用药的比例分别为52%52
13、%和和73%73%。6. 6. 全面降低心血管危险全面降低心血管危险v 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。v 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。v 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸
14、烟、肥胖、异常脂蛋白血症或管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。糖尿病），适当处理并存的临床情况。v 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。7 7目标血压目标血压JNC VII： 大多数高血压患者的目标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg140/90mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg130/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南： 积极降压，应积极降压，应140/90mmHg
15、140/90mmHg，如果能耐受，可降得更低；，如果能耐受，可降得更低； 糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg130/80mmHg。WHO-ISHWHO-ISH和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmHg140/90mmHg）最妥。）最妥。二、联合用药与个体化治疗二、联合用药与个体化治疗 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IAC
16、E-I） 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。或没有引起足够的重视。 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。）。 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。），逐渐淡化了联合用药。阶梯治疗阶梯治疗 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量； 如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更
