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1、最新：绝经激素治疗进展及相关问题（全文）背景及历史绝经问题日益重要，因为绝经人数庞大、绝经持续时间漫长、绝经问题负担沉重。围绝经期及绝经后早期常发生潮热出汗、骨关节肌肉疼痛、失眠、情绪障碍等，给女性生活带来巨大影响。更重要的是老年退化性疾病包括心血管疾病、骨质疏松症、脑血管疾病等在围绝经期起病、萌芽。绝经的本质是卵巢中的卵泡耗竭或接近完全耗竭。造成绝经相关问题的根本原因是雌激素的缺乏。绝经激素治疗（MHT）是以雌激素补充为核心的一种医疗措施，是针对绝经的病因性治疗。这是唯一能一揽子解决绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，又可以有效预防绝经相关的老年化退化性问题。在诸多能缓解绝经
2、相关症状的疗法中，毋庸置疑，MHT是最有效的治疗措施。MHT虽然疗效好，但其发展历程并非一帆风顺，可谓大起大落。从上世纪40年代诞生，最初因为改善更年期症状的良好疗效而迅速进入第一个高峰，但随着使用的增多，发现子宫内膜癌风险增加（现在我们知道了原因在于当时只用雌激素）。在上世纪70-80年代，专家们明确了有子宫的妇女在补充雌激素的同时必须添加孕激素。因此将70年代以前称为雌激素治疗（ET）阶段，此后称为绝经激素治疗（MHT）阶段。从80年代以后逐渐发现MHT除了改善症状以外，还有骨骼和心血管方面的益处，在90年代到本世纪初又达到新的高峰。本世纪初的一系列研究相继发表，其中以2002年以WHI研
3、究发表为标志，提出MHT可能增加乳腺癌等风险，让MHT进入一个大的低谷。现在，十余年过去了，绝经领域的很多方面已经有了长足的进步，很多观点与以前有了很大不同。目前MHT在全球范围内都属于快速上升阶段，可以说MHT又迎来了新的春天。关于MHT的要点MHT是一种医疗措施，必须规范化应用。MHT的规范化应用首先体现在必须有适应证、无禁忌证时方可应用。MHT适应证有3个，即绝经相关的全身症状、泌尿生殖道的局部萎缩问题、绝经后骨质疏松证的相关问题。这三个适应证时使用MHT均有充分的证据，均为A级证据。MHT的禁忌证包括：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑与性激素相关的恶
4、性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月）；严重肝肾功能障碍；血口卜琳症、耳硬化症；脑膜瘤（禁用孕激素）。关于MHT有两个很重要的原则：（1）添加孕激素原则：单用雌激素的全身用药仅适用于已行子宫切除的女性，有子宫的女性MHT须加用孕激素。（2）治疗窗口期。所谓窗口期就是最适合的时机，对MHT来说,是60岁以前或绝经10年以内。这两个原则分别源自历史上的第一次和第二次挫折。前事不忘后事之师，这是我们从历史的经验教训I中获得的宝贵财富，在临床中需谨记。绝经激素治疗的窗口期理论，主要源于MHT对心血管系统的影响。女性从年轻到年老，血管从健康状态逐渐发展为脂肪条纹、动脉斑块形成,甚至附壁
5、血栓，如果附壁血栓脱落就会出现心血管事件。如果在血管健康状态的时候就使用绝经激素治疗，可以帮助血管长期保持健康状态；但如果对于已经有附壁血栓的女性再使用绝经激素治疗，反而可能会促使已经形成的附壁血栓脱落，从而发生心血管事件。因此对已经有心血管疾病的人采用MHT,可能在早期增加心血管事件的发生。Meta分析表明，60岁以下开始MHT心血管疾病发生率可以降低32%,全因死亡率降低39%。MHT的利弊评估MHT治疗目的一是改善更年期症状，如月经紊乱、潮热出汗、情绪症状等，泌尿生殖道萎缩，提高女性的生活质量；二是希望能够预防老年慢性疾病，如骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆，提升生命健康。这样的疗法安全性
6、至关重要。MHT的重点关注有绝经相关症状、骨骼健康、各种癌（包括子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌）、心脑血管疾病和血栓。已经有充分证据证明，绝经激素治疗可以充分缓解绝经期相关症状，无论哪种药物都可以达到这样的效果。对骨骼有肯定的益处，从80年以来所有研究结论都完全一致。无论单用雌激素还是雌激素、孕激素联合应用，对身体各部位骨骼都能有效提升骨密度，降低骨折风险。50岁以上女性MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了，但因使用MHT而增加乳腺癌风险的可能性很小。乳腺癌风险主要与孕激素而非雌激素相关，并与应用时间长短有关。自从明确了添加孕激素，子宫内膜癌再不是MHT的问题。MHT可以降低结直肠癌
7、风险。对于年龄60岁和绝经10年之内女性，单独应用雌激素（标准剂量）的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率；对于同样在窗口期内的女性，雌激素联合孕激素可以降低全因死亡率，但未发现对冠心病发病率有显著影响。口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险但对于年龄60岁的女性发生血栓的绝对危险属于罕见级别。观察性研究表明经皮MHT的静脉血栓栓塞和缺血性卒中的风险较低。如何降低MHT的可能风险？在规范化基础上个体化应用MHTf是降低MHT可能风险的最重要措施。个体化时首先需要了解患者的个体特征，需从其生活质量、健康优先和个体风险因素等方面进行考虑（如年龄、绝经年限、以及静脉血栓、卒中、缺血性心脏病
8、和乳腺癌的风险）。然后医生在充分了解患者的基础上，从药物的种类、方案，用药途径、剂量、治疗时间等方面给予个体化的最优治疗。MHT有两种方案：序贯方案和连续联合方案，需要根据患者的年龄、出血意愿及所处的绝经阶段作出选择。若患者年轻、希望有月经样出血、处于围绝经期，建议采用序贯方案；若患者年长、不愿意有月经样出血并处于绝经后，则建议选择连续联合方案。MHT可供选择的药物有多种，并不存在某种药物绝对优于其他药物，应该说没有最好只有最适合的药物。需要从患者具有的危险因素逆向考虑，选择更有优势或风险更小的药物。如患者具有血栓的危险因素，建议采用经皮雌激素；如患有高血压或临界高血压，则建议选用含屈螺酮或地
9、屈孕酮的雌孕激素配伍；如患者具有乳腺癌的风险因素，建议采用含地屈孕酮、天然黄体酮的雌孕激素配伍或者选择替勃龙。对于治疗期限，不存在一个统一标准，也不存在一个治疗上限，没有理由强制性限制MHT使用时限。我们应根据治疗目的选择治疗期限。如果为改善更年期症状，治疗时间可以相对短。如果为了预防骨质疏松症,则应该采用相对长的治疗时间。在治疗期限的选择上，必须个体化，是否继续MHT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。治疗期间应至少每年做一次全面的检查。对于卵巢早衰的女性，推荐全身应用MHT至少应持续到自然绝经的平均年龄。总结任何一个疗法都是有获益也有风险，绝经激素治疗也不例外。总体上目前对绝经激素治疗的评价趋于正面。在规范化基础上个体化治疗，是降低MHT可能风险的最重要原则。如果能在最佳时间选择最佳方法，可使MHT治疗的风险最小化，获益最大化。
