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1、监督编号:安全员:建设工程施工安全评价书证书编号:工程名称:工程地点:施工单位:项目经理:建设工程施工安全评价书填写说明一、依据建设工程施工安全评价管理办法，建设工程项目完工后，由施工单位填写自评，向区质监站申报安全生产、文明施工情况全过程评价，填写本书。本书一式三份，一份存入监督档案、一份由施工单位保存，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由区质监站填写。三、区质监站、施工单位应将各个阶段各次安全评价的建设工程施工安全评价申报表、建设工程施工安全评价自检评分汇总表作为评价书附件一并保存。四、施工单位自评意见、区质监站竣工评价结果应包括的主要内容：有无发生
2、安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。工程概况工程名称结构层数地上层地下层工程地点建筑面积工程造价建设单位项目经理姓名证书号施工总包单位女全贝姓名证书号施工分包单位/施工许可证号监理单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得公其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分1达标86.08552结构86.98763装饰85.584748各次评价平均今86.1其中文明施工平均分85.3自评等级合格竣工自评意见：单位质安负责人（签名）：（公章）年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任/无经济损失事故等级/安监机构各次评价记泉序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12006.08.09达标73.873合格22006.10.27结构73.873合格32006.12.27装饰7473合格45678各次评价平均分73.9其中文明施工平均分73竣工评价结论广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程，该项目各阶段的施工安全评价申报资料齐全，能落实施工现场安全管理措施，现场文明施工情况一般，无发生重大安全事故。故该工程竣工施工安全评价为合格。竣工等级：合格检查组评价机构（评价机构公章）负责人：负责人：年月日
