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1、样表请正反面打印在同一张A4纸上北京住房公积金管理中心申请提取住房公积金个人授权、承诺书张三证件类型身份证证件号码0000000000心（以下简称管理中心）通本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中过国家卫生健康委员会、北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和自然资源管理委员会、北京市经济和信息化局、北京市民政局、北京市公安局、北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生健康委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库核查本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。申请提取事项本人申请
2、办理的住房公积金提取事项为（请在对应选项前的口里画:口购买北京市行政区域内住房提取住房公积金（购房类型：口商品现房口商品期房口存量房口经济适用住房、限价住房公有住房、集资合作建房口危改、拆迁、征收回迁房）口使用北京住房公积金管理中心贷款购买住房提取住房公积金口购买北京市行政区域外住房提取住房公积金口使用商业银行贷款及使用异地公积金贷款购买北京市行政区域外住房提取住房公积金回租房提取住房公积金（租房类型：无发票租房提取 回租住商品住房口公租房保租房多子女家庭租住商品住房）口大修、翻建、自建北京市行政区域内自住住房提取住房公积金口职工退休提取住房公积金口继承提取住房公积金（被继承人姓名:,证件类型
3、:,证件号码:口因婚姻关系提取住房公积金（共享配偶提取口离婚分割提取） 非本市户籍人员解除劳动关系销户提取住房公积金口出境定居户口注销申请提取住房公积金 外籍、港澳台人员与单位解除劳动关系申请提取住房公积金口完全丧失劳动能力与单位解除劳动关系申请提取住房公积金 在职期间判处死刑、判处无邛徒刑或有期徒刑刑期期满时达到国家法定退休年龄申请提取住房公积金 租住商品住房、公租房、保租房、多子女家庭租住商品房时，需填写在市住建部门办理房屋租赁合同备案的备案编号不动产权证号 （房屋所有权证号）网签合同编号开户银行XX银行收款户名银行卡号回本人口被继承人约定提取信息(办理约定提取时填写)约定提取日(1)日约
4、定提取日范围为每月1日-310,如遇2月没有29-31日的情况，系统自动调整到上一个自然日。约定提取周期：0月季度半年口年本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。房屋产权人为配偶的，本人巳征求配偶同意使用该套住房提取住房公积金。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1 .终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；2 .将违规行为通报所在单位并对外公布；3 .将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；4 .自违规发现之日起五年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；5 .涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。用于购房提取的房屋已完成网上签约后退房的，提取人应自退房之日起一个月内到管理部以及受托银行代办点办理终止提取手续，并将已提取住房公积金全部退回。团我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。使用黑色签字笔签字申请人签字：张三I一20XX年X月X日
