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1、食管癌切除颈部不同吻合方式发生吻合口瘦的分析唐波赵夏刘红兵张清峰刘奎张慧(自贡市第四人民医院胸心外科四川自贡643000)摘要目的比较食管癌手术颈部吻合的不同方式的痿的发生率并分析其原因。方法回顾分析2015年1月至2019年12月我院胸外科139例食管癌切除左颈部吻合的临床资料。按器械吻合和手工吻合，细管胃和棒球状胃，端端吻合和端侧吻合进行分组，分别比较它们吻合口痿发生率.结果139例患者中，78例行器械吻合，61例行手工吻合。器械吻合的吻合口痰发生率19.2%,远高于手工吻合4.9%。器械吻合中，细管状胃的疹发生率高于球棒状管型胃。手工吻合中端端吻合与端侧吻合痰的发生率无明显区别。结论食管
2、胃颈部手工吻合较器械吻合樱发生率低，器械吻合时，采用球棒状胃能降低吻合口痿的发生。手工分层端端吻合具有胃损伤小，吻合口痿发生率低的优点，是一种较好的颈部吻合方式。关键词:食管癌切除；颈部吻合；吻合口屡；端端吻合AnalysisofanastomoticleakagewiththedifferentmethodsofesophagogastriccervicalanastomosisafteresophagectomyTangBo,ZhaoXia,LiuHongbing,ZhangQingfeng,LiuKui.DepartmentofCardiothoracicSurgery;ZigongFo
3、urthPeople*SHospital,Zigong643000,P.R.ChinaAbstract：ObjectiveTodiscusstheincidenceofanastomoticleakagewiththedifferentmethodsofesophagogastriccervicalanastomosisafteresophagectomy.MethodsRetrospectiveanalysisofclinicalmaterialsof139casesreceivingresectionofesophagealcancerwiththecervicalanastomosisa
4、tthefourthpeopleshospitalfromJan2015toDEC2019.Accordingtodifferentmethodsofanastomosis,theshapeofstomachandthepositionofanastomosis,theyarerespectivelydividedinto:manualanastomosisandmechanicalanastomosisgroup,baseballbatshapedtubularstomachandtubularstomachgroup,end-to-endlayeredanastomosisandend-t
5、o-sidelayeredanastomosisgroup.TheanastomoticleakageratesbetweeneachtwogroupswerecomparedResultsOf139cases,theincidentofanastomoticfistulawas13%.61ofpatientsunderwentesophagectomythroughmanualanastomosisandtherestthroughmechanicalanastomosis.Theleakageratewassignificantlyhigher(19.2%)inmechanicalanas
6、tomosisgroupthaninmanualanastomosisgroup(4.9%),Inthemechanicalanastomosisgroup,theleakagerateintubularstomachwashigherthanthebaseballbat-shapedtubularstomachgroup(30%vs.5.5%P0.05).Inthemanualanastomosisgroup,therewasnosignificantstatisticsdifferenceinleakageratebetweenend-to-endlayeredanastomosisand
7、end-to-sidelayeredanastomosisgroup(7vs2.9%P=0.579).ConclusionLayeredanastomosiscoukieffectivelyreducetheincidenceofleakageofesophagogastriccervicalanastomosis.Batshapedtubularstomachcouldeffectivelypreventtheinfluenceofleakageinmechanicalanastomosis.End-to-endlayeredanastomosisisassociatedwithalower
8、rateofanastomoticleakandslightinjuryinstomach,whichisworthyofclinicalapplication.Keywords：esophagectomy;cervicalanastomosis;anastomoticleakage;End-to-endlayeredanastomosis食管癌是一种常见消化道恶性肿瘤。手术切除仍是目前治疗早中期食管癌的主要方法。食管癌的吻合方法有很多种,以往经左胸切口行胸腔内吻合是最常用的手术方式。随着腔镜技术的成熟和发展，创伤小、视野更清楚、清扫淋巴结更规范的胸腹腔镜联合下的食管癌微创手术越来越普及。微创
9、食管癌手术中最常见术式是MCkeoWn,吻合部位在颈部。与胸腔内吻合相比较，颈部吻合有较高的吻合口痰”叫虽然颈部吻合口痿较胸内吻合口疹通常症状轻，感染相对容易控制，但过高的并发症会造成病人痛苦，医疗费用的增加，影响病人的术后恢复及疗效。一定程度上影响这一技术的临床运用与发展。如何降低颈部吻合痿，更好的体现腔镜MCkeoWn术式的优势，也是本次研究的目的。1资料和方法1.1 一般资料本研究选取本科室2015年1月至2019年12月完成经颈部吻合的食管癌手术共139例。其中男性104例，女性35例。平均年龄62.5岁。术前新辅助化疗16例，合并糖尿病20例，合并呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺病）22例
10、。TNM分期：I期17例，II期45例，IH67例，IV期0例。腔镜手术112例，开放手术27例。根据颈部吻合方式分为器械吻合组，手工缝合组。各组一般资料见表1。表格1两组一般资料比较组别年龄（岁）性别食管麴部位手术方式TNM分期新辅助放化疗手术时间（h）糖尿病呼吸系统疾病男女上段中段下段腔镜开放IIffiinM是否5h有否有否手工吻合63.25.149169371554710182311502437948952机械吻合62.165519750215820727445733146Il671365t(X1)t=0.766X1=O.0985=l.879xs=0.469X2=5.823X.562X1
11、=O.087X.820x2M.019P值0.4470.7550.3910.4930.0710.2110.7670.3650.8911.2 手术方法术中病人先左侧卧位，经右胸游离食管。再平卧位，从左颈部做一斜切口，将食管拖出部分，在胸廓入口处离断食管。无论开放手术，还是腔镜手术，都是将胃游离后经腹部切口提至体外，然后用切割缝合器制作管胃。管胃制作有三种方式。一种是细管状胃，上下较均匀，宽约3-4cm0一种为球棒状胃，胃体较窄，胃底部较宽，呈上宽下窄的棒球棍型。将制作好的管状胃通过食管裂口，沿后纵隔到达颈部，与食管断端吻合。颈部吻合的方式有器械吻合及手工吻合两利L器械吻合，我科主要使用圆形吻合器行
12、食管胃端侧吻合。根据管胃制作不同，器械吻合病例又分为细管胃和球棒状管胃两组。手工吻合，我科主要采用食管胃分层吻合。分层吻合有端端吻合及端侧吻合两种，均采用标准的细管胃。1.3髅的判断标准：术后食管吞泛影葡胺造影发现造影剂外溢，或口服亚甲兰，胸腔或纵隔引流液变蓝色，或胃镜下检查发现吻合口痿。1.4 统计学处理全部数据采用SPSS25.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，样本率比较采用M检验或FiSher确切概率法，P0.05差异有统计学意义。2结果139例颈部吻合的食管癌病人，手术均顺利完成手工吻合组与器械吻合组，在性别，年龄，肿痛部位，手术方式，TNM分期，是否进行新辅助放化疗上，是
13、否合并糖尿病及呼吸系统疾病上，两种资料无明显统计学差异。对于不同吻合方式痿的发生率，详见表2。器械吻合的吻合口痿发生率（19.2%）高于手工吻合（4.9%）,差异有统计学意义。器械吻合中细管状胃发生率高，达到30%,而球棒状管型胃发生率明显降低，达5.5%,两种相比有统计学意义。共有61例进行手工吻合，27例端端吻合，2例吻合口痿。34例端侧吻合，发生1例吻合口疮，两者相比吻合口樱发生率无明显统计学差异。对颈部吻合口瘦做了多因素回归分析，发现手术方式和手术时间是独立影响因素，见表3。表格2不同吻合方式瘦的发生率比较项目吻合方式器械吻合手工吻合器械手工细管胃棒球状胃端端吻合端侧吻合病例数（例）7
14、86142362734吻合口屡（%）15(19.2)3(4.9)13(30)2(5.5)2(7)1(2.9)P值0.0130.0050.579表格3颈部吻合口感发生多因素二元Logistics回归分析结果项目BS.E.WalsdfSig.Exp(B)EXP(B)的95%C.L年龄0.0360.0233.45110.0961.0640.6621.875肿瘤部位0.2271.8560.04510.8971.2750.4555.266手术方式0.9780.074174.16010.0002.6590.95414.596TNM分期-0.7801.1450.34410.4370.7470.0347.47
15、9手术时间2.8770.8726.16210.0128.521.56524.232新辅助治疗0.1060.8460.01710.9021.1150.2165.8473讨论吻合口疑是食管癌手术一种较常见的严重并发症。它会造成病人住院时间长，花费高，也是食管癌围术期死亡的一个重要原因。吻合口痿的发生，通常与吻合口组织血供不佳，吻合口张力大，感染等因素有关。近些年随着外科技术的提高，术中对胃及其血管的保护越来越好，特别是管状胃技术的普及，使胃吻合端的血供更好,吻合口张力减小，胸内吻合口搂发生率较以往有降低。但颈部吻合口搂的发生率没有降低，反而有增加，发生率大多数在10%-30舟口咒我科回顾分析2015年1月2019年12月颈部吻合的食管手术病例，屡的发生率12.9%。这个发生率明显要高于我科同期胸内吻合（2.8%）。相比胸内吻合，颈部吻合口痰发生率高的原因可能有3点：（1）颈部吻
