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1、申报编号：计划编号：2022年省级科技计划专项因素法转移支付资金项目申报书（科技成果转化示范项目）项目名称：专项名称：申报单位：项目负责人：联系电话：起止年限：资助方式：绵阳市涪城区科学技术局制申报材料须知1、2022年省级科技计划专项因素法转移支付资金科技成果转化示范项目申报书（包括企业基本信息、项目情况、人员情况、进度目标产学研情况、项目绩效目标、项目预算七部分，并且附项目可行性研究简要报告。）2、项目知识产权情况的清单和证明文件（包括科技成果鉴定证书、专利证书、新品种审定证书、技术转让和技术开发合同，成果登记证书和其他技术权益证明等。）（产学研协同创新科技成果转化项目、军转民科技成果转化
2、项目须附与科研院所、高校或相关机构签订的相关协议，国际技术转移转化项目需附与国外合作单位的中英文合作协议。）3、企业上年末财务报表和资产负债表；4、其他需提供的附加材料； 企业法人营业执照、高新技术企业或科技型中小企业认定等证书；一一承担其它科技计划的证明、获得科技经费支持的合同； 产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、产品用户意见报告、销售合同或意向合同等；一一项目负责人相关学历、职称证明； 科技主管部门要求提供的其他材料。5.装订要求。为减轻科研人员和申报单位负担，项目申报时暂不提交项目申报书纸件。待申报项目立项公示后，另行通知申报书纸件报送。未立项项目无需报送纸件。企业信息表单位名称社会信
3、用代码单位地址注册资本单位属性口国有企业集体企业口有限责任公司口股份有限公司口私营企业其他企业口高新技术企业口国家评价入库的科技型中小企业口省备案瞪羚企业其他所属行业企业规模（上年度产值）上年度销售收入上年度技术合同登记成交额项目负责人联系方式邮箱地址企业简介（包括：企业规模、生产研发能力、主要业务范围等。500字左右）项目情况表项目名称项目简介（2000字左右，注意阐述项目符合立项要求相关情况）成果来源口国家计划口引进技术2018年1月2015年1月口省级计划授权发明专利或新品种口企业自行开发口产学研合作开发技术其他1日后取得口1日后取得（仅限中医医药成果）成果水平国际领先国际先进口国内领先
4、口国内先进口其他口解决卡脖子问题口填补行业空白口颠覆性技术成果其他成果转化形态口中试口工程化口产业化口推广应用口其它成果获得科技进步奖情况国家奖（国家自然科学奖、口国家技术发明奖、口国家科技进步奖）省级奖（特等奖、口一等奖、二等奖、三等奖）市（州）奖（特等奖、口一等奖、口二等奖、口三等奖）知识产权状况申报单位独占口合作单位独占口相关单位共享经费预算万元，其中申请财政科技经费万元科技成果情况：（成果的关键技术、技术路线、创新水平、所处阶段以及成果前期研发、投入等情况）.成果转化方案：（成果转化的主要任务、实施路径、主要内容、应用推广方案等）市场前景：（项目产品预期生产规模、产值等经济社会效益）知
5、识产权情况：（状况分析、成果技术水平、产学研结合情况）。人员情况表项目负责人姓名性别学历出生年月职务职称项目组人数高级中级初级其它主要研究人员序号姓名性别学历职称本项目中分工进度目标表进度目标：（包含项目计划进度、预期目标及资金使用计划，半年为进度）项目目标情况与资金执行进度项目实施阶段目标进度预计经费预计合计第一阶段第二阶段产学研情况表合作情况合作单位名称本项目中分工专项经费自筹经费产学研合作情（成果转化相关合作单位、技术团队、产学研分工等相关情况。）注：非必填项。项目绩效目标表*技术创新目标产品或技术名称主要技术参数/性能参数开始时指标完成时预期目标成果数量本项目转化科技成果项成果形势专利
6、技术标准口认证、许可新工艺新装置口新材料口论文论著其他知识产权发明专利授权一项，发明专利受理项，实用新型专利授权一项，实用新型专利受理一项。技术标准制定国际标准一项，国家、行业标准一项，地方、企业标准一项。认证、许可新药证书项，新品种审定证书项，计算机软件著作权登记证书项，集成电路布图项，计量许可证书项，计量型式证书一项。论文专著作为第一作者或通讯作者公开发表篇，其中：中文核心期刊论文一篇，国外学术论文篇，以第一作者或通讯作者发表SCl论文一篇，论文引用一次；出版专著部，其中：中文专著一部，外文专著一部。*示范应用目标示范基地及规模知识产权推广应用目标*经济效益目标开始时指标完成时预期目标销售
7、收入万元万元节创汇万元万元带动社会投入万元促进科技投融资金额万元执行期内拟完成技术合同交易额万元*社会效益目标技术及产品应用形成的公益性贡献、价值和可持续影响提供技术咨询/技术服务_人次培训从事技术创新服务人员人次人才引进及培训引进国（境）外专家人次；举办期培训班（现场会），培训农村科技人员人，培训企业科技人员人，培训科技管理人员人，培训医疗技术、推广人员人，培训技术人员人次。提供就业岗位新增就业人数人科技报告的呈交情况进展报告年度报告一篇，中期报告_一篇最终报告篇新增在孵企业新增在孵企业家注：请项目单位如实填写，*号为必填项，全部进入任务书。年度拟购买设备清单（单位：单台套，万元）序号设备名
8、称规格型号功能技术指标购置数量申请经费单价项目预算表项目名称：金额单位：万元序号概算科目名称其中：专项经费自筹经费总预算1一、经费支出2（一）直接费用31、设备费32、业务费（含材料、测试化验加工、燃料动力、差旅费、会议费、国际合作与交流、出版、文献、信息传播、知识产权事务和其他费用）43、劳务费5（二）间接费用6其中绩效支出合计7二、经费来源81、申请财政科技经费资助92、其他来源10（1）其他财政拨款11（2）单位自有货币资金12（3）其他资金资金投入及预期经济效益总投入企业自筹申请财政科技经费金额预计经济效益投入产出比2023年-2025年累计新增产值2023年-2025年累计实现利税a:投入产出匕=项目有PQ期内利税之和总投入审查意见项目申报单位意见领导签字:（盖章）年月项目合作单位意见领导签字:（盖章）年 月项目负责人承诺我保证申报书内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。项目负责人签字:年月日.自筹资金承诺（单位全称）为（项目名称）提供万元的自筹资金，资金来源为：单位自有货币资金。特此承诺！申报单位（财务专用章或公章）：年月日备注：自筹经费是指项目承担单位或合作单位，在项目立项至结题验收的执行期间提供的货币资金；主要用于与项目研究任务完成相关的支出。本表由提供自筹的单位填写，由多个单位共同提供的，每个法人单位在本表中分别填写、盖章。
