陈仓区药品和医疗器械安全突发事件信息报告表.docx

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陈仓区药品和医疗器械安全突发事件信息报告表报送单位（盖章）：报送时间：年月日时分件称事名参与处置部门主报报告类别（）初报（）续报（）抄送发导签领发问.r7发点事地事件等级（）（）非级别（）一般（IV级）（）较大（HI级）（）重大（11级）（）特别重大（I级）事件基本情况初报情况：续报情况：件因事原初判原因：续报原因：制施控措初报处置措施：续报处置情况：系式联方联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址/邮编：备注发生地药品监督管理部门及相关职能部门依本预案规定第一时间报告事件信息。