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1、背背 景景n神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤，通常依照其病理组织学类型分为低级别胶质瘤（LGG，WHO级和级）和高级别胶质瘤（HGG，WHO级和级），n尽管LGG和HGG在生物学行为、临床表现和结局有本质区别，但目前主要的治疗模式均为手术加术后放射治疗、化学治疗等综合治疗。nNCCN，National Comprehensive Cancer Network，非营利性学术团体，每年修订推出各学科的肿瘤治疗临床实践指南。背背 景景背背 景景n遵照循证医学原则，推荐结论多源于RCT或Meta分析。n大部分RCT来自于RTOG、EORTC、NCIC等大型机构的注册研究。n指南更新高级别胶质
2、瘤篇 对于AA,AO,AOA推荐术后放疗化疗（category 2B for AA and category 1 for AO），辅助化疗方案推荐为TMZ（5/28）或亚硝脲类。如果1P19Q缺失，建议继续化疗。放疗CTV包括术区强化边界外延3cm，删除以往全部FLAIR或T2像边界。专门增加了复发/挽救性治疗部分，其中AA和AO的复发/挽救性治疗增加了贝伐单抗伊立替康。手术原则手术原则手术原则手术原则 最大程度切除术 最小手术死亡率 精确诊断可以通过手术为局部化学治疗、内放射治疗或基因治疗创造条件。n目前仍没有一级循证医学证据（Class I）来证明手术切除范围对胶质瘤生存期的影响。n肿瘤切
3、除程度达到95%以上可以明显提高患者生存期。n肿瘤切除98以上中位生存期13M(8.8M)。如何确定肿瘤范围如何确定肿瘤范围n普遍认为，患者年龄和组织病理学类型是影响预后的确定性因素，部分文献认为，手术切除范围、肿瘤部位和个体神经功能伤残状态（KPS）对预后也有影响意义。n活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率。n一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究显示（2003），开颅手术切除（包括全切除和次全切除）比立体定向活检可获得2.757倍的中位生存期（95%CI 1.0047.568，0.049），但总收益有限，并且两者的恶
4、化进展时间无明显差异。n活检的相关致残因素为：基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症。致残率为3.5，致死率为0.7，均与穿刺引起的出血有关。nMRI T1增强扫描是CNS诊断的金标准。n为明确手术切除程度，推荐在手术后2472h内复查MRI。n通过对胶质瘤术后早期MRI的研究显示，术区周边环形强化主要与以下因素有关局部血脑屏障破坏；肉芽组织增生；血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注。手术后72h内复查MRI可以降低假阳性率。BCNU WafernGliadel Wafer为一种白色至灰白色的一角硬币大小的薄膜，包含生物可降解聚合物聚苯丙生20（Prolifeprosan 20）和7.
5、7mg卡莫司汀（carmustine，BCNU）。BCNU Wafern新型药物传递系统 物理包裹 n2000年6月，14个国家38个癌治疗中心，双盲、安慰剂RCT 期临床研究 中，共240例行第一次手术切除高级别胶质瘤成年男性和女性患者于放疗后2周随机接受植入GLIADEL薄片或安慰剂薄片。主要评价终点是生存期。对239 例病人随访了48个月。在最后一次追访时还存活的11例病人中,9例接受过GLIADEL 和2例接受过安慰剂。GLIADEL治疗组病人的中数存活时间从11.6个月延长至13.9 个月(P0.05）。n2003年2月FDA，2004年10月欧洲批准用于新诊断高级别胶质瘤的初次治疗
6、。n主要并发症为癫痫发作（5天内54 VS 9），脑水肿（22.5VS 19.2），伤口愈合异常（14VS 5），颅内感染（4VS 1）。n包装规格:8片/盒 n销售单价(美元 US$):21,959 美元 n销售单价(人民币 RMB):149,318 元nHGG无论采取何种手术方式，分割外照射（RT）都是标准治疗方案。70年代，RCT，单纯OP 1年生存率3VS RT 24。nRT总剂量为5460Gy，1.82Gy/次。n其他的剂量分割方案已经被证实没有明显改善作用，局部放疗作用不明。nRTOG 4cm内GBM RCT RT 60GyBCNU 对比 SRS（1524Gy）补量至60Gy BC
7、NU，SRS对于局部控制和总生存率未见改善。nRCT，I12550Gy至60Gy未见生存获益。普通放射治疗与定向放射治疗比较普通放射治疗与定向放射治疗比较Souhami(RTOG 93-05)(1)Laperriere(2)RT alone(n=70):13.5 m RT alone(n=69):13.2 mSRS+RT(n=69):13.6 m SRS+RT(n=71):13.8 mP=0.64 P=0.491.Souhami L,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004;60:853-860.2.Laperriere NJ,et al.Int J Ra
8、diat Oncol Biol Phys.1998;41:1005-1011.n传统化疗对新诊断GBM仅有边际收益。RCT，BCNU vs RT vs RT+BCNU 尽管RT+BCNU在18个月时有轻微改善，但总生存曲线无统计学意义。2001年，RTOG 674例RCT，RT vs RT+PCV，无益。EORTC类似研究也无效。患者仅收获副作用。2002年，3000例Meta分析，RT化疗vs RT 1年生存率升至46（40），中位生存期增加2m。PCV对比BCNU有益，Meta分析对AA无益。Medical Research Council study(2001)显示PCV对AA无益。n经
9、典的PCV化疗方案 第1天：环己亚硝脲（CCNU）110mg平米口服 第8天和第29天：长春新碱1.4mg平米静脉滴注 从第8天到第21天：甲基苄肼60mg平米每日口服 每6周一个疗程，根据血象考虑是否延长时间。n替莫唑胺（TMZ），1999年FDA批准用于复发AA，2005年3月批准用于新诊断GBM。n目前没有TMZ和亚硝脲类对比数据，RTOG未结题。n中位生存期M 14.6 vs 12.1n2年生存率 26.5 vs 10.4n基于TMZ良好的有效性和低副作用，GBM术后推荐使用（1级推荐）。n放疗后3个月内，MRI进展应考虑是否为假性进展。n使用TMZ联合RT后，假性进展发病率升高31vs 7（RT）。nMRS、MRI灌注/弥散成像、PET有助于诊断假性进展。n接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50为假性进展。建议继续使用TMZ治疗。对于有症状者可考虑手术。n出现假性进展的患者可能有更长的生存期。n复发患者的治疗方案取决于年龄，身体状况，病理类型，初始治疗反应，距初次确诊时间，复发形式。n复发/挽救治疗二线药物：甲基苄肼，伊立替康，铂类衍生物，PCV等。n贝伐单抗和伊立替康在复发GBM的II期试验中显示有效，6个月总生存率77。加拿大加拿大GBM治疗指南治疗指南
