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1、农村留守儿童风险等级评估表姓名：评估时间：评估结果：级评估小组签字：评估项目评估内容评分标准得分备注儿童自身情况（40分）年龄（10分）0-5周岁（含5周岁）计3分，6-10周岁（含10周岁）计5分，10岁-15周岁（含15周岁）计10分。健康状况（10分）身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计5分心理及行为（10分）性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计10分。发生过以下任何一种行为，扣5分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5.受过2次以上家庭暴力；6.辍学。发生以下任何一种行为，本项评估为0分：L外出流浪；2.遭遇过性侵害；3.经
2、村（居委会）、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为。其他（10分）评估时儿童现居住房屋及周边不存在安全隐患得10分，存在严重安全隐患不得分。家庭生活水平（20分）经济情况（20）留守儿童家庭的年人均收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计15分，享受最低生活保障计10分。（注：2017年农村居民最低生活保障标准是3258元/年）监护状况（40分）无人监护（包含无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力）和独居生活计0分。委托他人监护（40分）监护人类别（10分）年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加2岁扣1分。成年兄姐监护计10分。年龄25
3、岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分，直至扣完。其他亲属、朋友监护10分。年龄18-55周岁计10分,每减少或增加1岁扣1分，直至扣完。监护人身体状况（10分）健康计10分，残疾（含患精神类疾病）或患重大疾病不得分，患其他疾病适当扣分。监护人家庭共同生活成员（5分）已婚夫妻或同居二人监护，且人均监护照料不超过1名16岁以儿童计5分；一人监护得4分，单独男性监护女童得3分或人均监护照料1.5名16岁以下儿童得3分，人均监护照料2名16岁以卜儿童得2分：2名以上成年兄姐共同监护计5分，一人监护得4分，单独男性监护女童或人均监护照料1.5名16岁以下儿童得3分，人均监护照料2名16岁以下儿童得2分。监护人家庭经济收入（5分）家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分，1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上T.5倍之间计3分，享受最低生活保障或特困人员供养不得分。父母支付抚养费（5分）月均300元/人以上计5分，200-299/人3分，100-199/人计2分，1-99/人计1分，未支付不得分针对儿童事宜与父母联系次数（5分）每月3次以上计5分，每月2次计3分，每月1次计2分，超过1个月未联系不得分。备注：分数在565分为一级（重点监护对象），分数在66-90分为二级（一般监护对象），分数在91-100分的为三级（较好监护对象）。合计：分
