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1、农村留守儿童风险评估表儿童姓名：评估时间：年月日评项指标及分值评估内容及评分标准得分自身情况年龄（5分）年龄0-6周岁计2分，7T2周岁计3分,13-16周岁计5分。健康状况（5分）身体健康计5分，重病或重残计。分，其他情况计2分。心理行为（5分）性格开朗，能主动与其他人正常交流，属学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计5分；性格内向，不善于与伙伴及他人交流计3分；有过以下情况之一计。分：L逃学或辍学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5.外出流浪或擅自离家出走；6.遭受过不法侵害或校园欺凌；7.遭受过2次以上家庭暴力；8.遭受过遗弃或虐待；9.其他违法犯罪行为；10.经村（居）民委员会、
2、学校、公安机关等单位认为的属偏差行为。生活水平家庭经济收入（10分）家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计10分，超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计5分，低于当地最低生活保障标准，享受特困供养，享受孤儿基本生活费计0分。居住环境安全隐患（10分）居住环境无安全隐患计10分，居住环境无安全隐患但周边200米范围内无其他住户计5分；有下列安全隐患之一计0分：L电线乱搭乱接等用电隐患；2.煤气中毒隐患；3.地质灾害隐患；4.住房属危房；5,道路交通隐患；6.其他如房屋楼梯、阳台无护栏等可能导致儿童发生人身伤害的隐患。监护抚养无人监护、或有人监护但独居（含租房独居）、或受委托监护人曾有侵害儿童刑
3、事犯罪的，扣100分。委托监护人类别（10分）祖辈监护的，年龄59周岁及以下计10分，60周岁-65周岁以上计5分，66周岁以上计。分；叔伯姑婶舅姨等与父（母）血亲关系的父（母）辈监护的，年龄18周岁-21周岁计3分，22周岁-50周岁计10分，51周岁-59周岁计5分，60周岁以上计。分；兄姐监护抚养的，年龄18周岁-21周岁计5分，22周岁-55周岁计10分，56周岁以上计0分；其他成年人监护抚养的，18周岁-21岁计3分，22周岁-55周岁计10分，56周岁以上计0分。估目千项指标及分值评估内容及评分标准得分委托监护人健康状况（10分）身体健康计10分，重病或重残计。分，其他身体状况较差
4、适当扣分。委托监护人履责能力（20分）已婚夫妻或同居二人共同监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计15分，每监护抚养1名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加1名扣1芬。已婚单身一人监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计12分，每监护抚养1名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童1名以上、每增加1名扣1分。未婚单身一人监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计10分，每监护抚养1名其他重病或重残扣1分；被监护抚养儿童1名以上、每增加1名扣1分。（总分15分）监护抚养人家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计5分，超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计3分，低于最
5、低生活保障标准计。分，属于特困供养对象扣20分。（5分）父母履责情况（15分）月均支付儿童抚养费400元/人以上计8分，301-400元/人计6分，201-300元/人计4分,101-200元/月计2分，100元以下或未支付计。分。（总分8分）与儿童联系密度：每月3次以上计7分，每月2次计6分，每月1次计5分，有超过1个月未联系情况计。分。（总分7分）其他r10审评1分根据儿童享受社会救助保障政策、监护抚养人对监护责任认知程度、日常监护抚养（是否出现过将儿童置于暂时无人监管、虐待、家庭暴力情形）等情况适当评分。小计得分附加指标父母因素一方重病或重残、或服刑在押及被执行其他强制措施扣5分；一方死
6、亡（失踪）或离婚、再婚未履行照料义务扣3分。儿童因素未办理户籍登记扣10分，处于辍学状态扣10分，处于接受社区矫正状况扣10分。实行累加扣分。委托监护人因素非法定监护人的单身男性监护抚养女童的扣5分，监护抚养人曾有违法犯罪、或吸毒、或家庭暴力、或酗酒、或不赡养老人、或不监护抚养未成年子女等情况之一的，扣10分。实行累加扣分。总计得分监护状况评定总计得分为90分及以上评定为“良好”，61（含）-90分评定为“一般”，61分以下评定为“监护落实不到位”。注：L本表使用A4纸双面打印，一人一表存入儿童个人档案。2.重病以当地重大疾病规定为依据，重残指一级二级残疾或三级四级智力、精神残疾。评估组成员签字:评估组组长签字:
