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1、附件3建筑工程竣工验收消防查验文件表C.0.1建筑工程竣工验收消防查验报告工程名称建筑面积/工程规模工程地址类别新建口扩建改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）单位类别单位名称资质（资格）项目负责人及身份证号联系电话建设单位设计单位工程监理单位施工总承包单位消防施工专业分包单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审查意见书文号审查合格日期建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）制证日期建筑名称使用性质结构类型耐火等级建筑高度层数建筑面积地上地下地上地下（可加行）装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断固定家具口装饰织物口其他装修面积装修所在层数改变用途使用性质原有用途建筑
2、保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料续表C.0.1查验内容项目名称结论项目名称结论口建筑类别与耐火等级自动喷水灭火系统口总平面布置火灾自动报警系统口平面布置口防烟排烟系统建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰消防电气口建筑内部装修防火建筑灭火器口防火分隔口泡沫灭火系统防爆气体灭火系统口安全疏散通风、空调系统防火消防电梯其他国家工程建设消防技术标准强制性条文规定的项目，以及带有“严禁”“必须”“应不应一不得”要求的非强制性条文规定的项目消火栓系统完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容情况是否完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容是口否其他：工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的
3、建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验告）情况工程消防技术档案和施工管理资料是否完整且检查合格是否其他：工程涉及消防的各分部分项工程验收情况，工程消防质量情况工程涉及消防的各分部分项工程验收是否合格,工程消防质量是否符合要求是口否其他：消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测情况消防设施性能、系统功能联调联试等内容是否检测合格是否其他：涉及消防的建设工程竣工图纸与经审查合格的消防设计文件一致性情况涉及消防的建设工程竣工图纸与经审查合格的消防设计文件是否一致是否其他：其他需要说明的情况续表C.0.1消防查验综合结论：合格不合格建设单位查验意见：合格备注：口不合格月日建设单位（印章）：项目负责人签名
4、：年设计单位查验意见：口合格备注：不合格设计单位（印章）：项目负责人签名：年月日工程监理单位查验意见：合格备注：不合格工程监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：年月日施工单位查验意见：口合格备注：消防施工专业分包单位（印章）：项目负责人签名：年不合格施工总承包单位（印章）：月日项目经理签名：年月日技术服务机构查验意见：合格备注：不合格技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日注：对不涉及的项目，在对应的栏内划“/”O建设、设计、工程监理、施工、技术服务等单位填写的查脸意见应其实、全面、清晰、明确。表C.0.2工程消防设计和合同约定的消防各项内容完成情况查验记录工程名称建设单位设计单位技术服
5、务机构是否符合是否符合分部名称分项工程项目名称经审查合格的消国家相关标准防设计文件要求规范要求建筑类别与1建筑类别是否口是否耐火等级2耐火等级是口否是否3防火间距是否口是口否总平面布局4消防车道是口否是否5消防车登高面是否口是否6消防车登高操作场地是口否是否7消防控制室口是口否是口否8消防水泵房口是口否口是口否建筑防火平面布置9民用建筑中其他特殊场所口是否口是口否10工业建筑中其他特殊场所口是口否是口否11防火分区是口否口是口否12防火墙是口否是口否13防火卷帘是口否是否防火分隔14防火门、窗是否口是口否15竖向管道井是口否是否16其他防火分隔要求的部位是口否是否工程监理单位施工单位续表C.0
6、.2分部名称分项工程项目名称是否符合经审查合格的消防设计文件要求是否符合国家相关标准规范要求安全疏散17安全出口口是口否是口否建筑防火18疏散门（含户门）是否是否安全疏散19疏散走道是口否口是否20避难层（间）是否是否21消防应急照明及疏散指示是否口是口否消防电梯22消防电梯是否口是口否装饰装修与保温建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰23建筑外墙、屋面保温是否口是口否24建筑外墙装饰是否是口否25装修情况是口否是口否建筑内部装修防火26装修材料是否是口否27电气安装与装修是否是否28对消防设施的影响是口否是口否29对疏散设施的影响是否是口否消防给水与灭火设施消防给水及消火栓系统30供水水源口是口
7、否是否31消防水池口是否口是口否32消防水泵是口否是口否33管网是否是否34室外消火栓及取水口是否口是口否35室内消火栓是否口是口否36水泵结合器是口否是否37系统功能是否口是口否续表C.0.2分部名称分项工程项目名称是否符合经审查合格的消防设计文件要求是否符合国家相关标准规范要求38供水水源是否口是口否39消防水池是口否是否消防给水与自动喷水40消防水泵是否口是否灭火设施灭火系统41消防水箱是否口是否42喷头是口否是否43报警阀组是否口是否44管网是否是否45水泵接合器是否口是否46系统功能口是口否是否47泡沫灭火系统防护区是否是否泡沫灭火系统48泡沫储罐口是口否是口否49泡沫比例混合、泡沫
8、发生装置口是否口是口否50系统功能口是否口是口否气体灭火系统51系统功能是口否是否建筑灭火器52建筑灭火器是口否是否53系统设置是口否口是口否防烟排烟与供暖、通风空气54防烟分隔是口否是否建筑防烟排烟系统55自然排烟是口否是否调节系统56机械排烟正压送风口是口否是口否57排烟风机是口否是否续表C.0.2分部名称分项工程项目名称是否符合经审查合格的消防设计文件要求是否符合国家相关标准规范要求防烟排烟与供暖、通风空气调节系统建筑防烟排烟系统58管道是口否是否59系统功能是否口是否60消防电源口是口否是口否61柴油发电机房口是口否口是否消防电气消防电气62变配电房是口否是口否63消防配电口是否口是口
9、否64用电设施是否口是否火灾自动65系统形式口是口否是口否报警系统66火灾探测器的报警功能是口否是口否67火灾报警控制器、联动设备和消防控制室图形显示装置口是否口是口否68系统功能口是口否是否69爆炸危险场所（部位）口是否是口否70泄压设施是否口是口否其他防爆71电气防爆是口否是否72防静电、防积聚、防流散等措施口是口否是口否其他系统73口是口否是口否合同约定的消防各项内容完成情况是否完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容是否其他：续表C.0.2查验结论：口合格备注：不合格设计单位项目负责人（签字）：年月日施工单位查验结论：口合格备注：不合格项目负责人（签字）：年月日查验结论：合格不合格工程监理单位备注：项目负责人年月（签字）：日查验结论：合格不合格建设单位备注：项目负责人（签字）：年月日注：1.对不涉及的项目，在对应的“项目名称”栏内划“/”：2.查险结论应明确为“合格”或“不合格”。表C.0.3消防技术档案及施工管理资料查验记录工程名称建设单位设计单位工程监理单位施工单位技术服务机构项目名称名称档案及管理资料是否齐全消防技术档案1档案目录是否2特殊建设工程消防设计审查意见书是否3消防设计文件（施工图纸质或带有电子签章的是否4特殊消防设计评估报告是否5特殊消防设计专家评审意见是口否6有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、装饰装修材料符合国家标准或行业标准的
