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1、良好农业规范认证申请书认证委托人名称注册地址邮政地址（含邮编）电话/传真邮箱全球位置编码GLN（口有口无）经纬度组织注册资本（万元）组织机构类型法定代表人组织机构代码证/身份证号（自然人）注册号（有口无）姓名职务邮箱联系人手机电话传真邮政地址企业情况企业总人数GAP管理覆盖人数认证类别ChinaGAP认证级别口一级认证二级认证如申请一级认证现场检查没有通过，同意降至二级认证认证选项口农业生产经营者口农业生产经营者组织场所单一场所口多场所（口建立质量管理体系口未建立质量管理体系）申请类型初次再认证变更,扩大缩小口一_证书转换认证依据良好农业规范认证实施规则：CNCA-N-004-2014 GB/
2、T20014.2-2013良好农业规范农场基础控制点与符合性规范 GB/T20014.3-2013良好农业规范作物基础控制点与符合性规范 GB/T20014.4-2013良好农业规范大田作物控制点与符合性规范 GB/T20014.5-2013良好农业规范水果和蔬菜控制点与符合性规范 GB/T20014.6-2013良好农业规范畜禽基础控制点与符合性规范 GB/T20014.7-2013良好农业规范牛羊控制点与符合性规范 GB/T20014.8-2013良好农业规范奶牛控制点与符合性规范 GB/T20014.9-2013良好农业规范猪控制点与符合性规范 GB/T20014.10-2013良好农业
3、规范家禽控制点与符合性规范 GB/T20014.12-2013良好农业规范茶叶控制点与符合性规范 GB/T20014.25-2010良好农业规范花卉和观赏植物控制点与符合性规范 GB/T20014.26-2013良好农业规范烟叶控制点与符合性规范 GB/T20014.13-2013良好农业规范水产养殖基础控制点与符合性规范 GB/T20014.14-2013良好农业规范水产池塘养殖基础控制点与符合性规范 GB/T20014.15-2013良好农业规范水产工厂化养殖基础控制点与符合性规范 GB/T20014.16-2013良好农业规范水产网箱养殖基础控制点与符合性规范 GB/T20014.17-
4、2013良好农业规范水产围拦养殖基础控制点与符合性规范 GB/T20014.18-2013良好农业规范水产滩涂/吊养/底播养殖基础控制点与符合性规范申请范围大田口果蔬口茶叶口烟叶花卉牛羊奶牛口家禽口猪口工厂化养殖口网箱养殖口围栏养殖口滩涂、吊养、底播养殖口池塘养殖作息时间上午-下午一轮班制数是否轮班工作口否口是能否安排在周六、周日进行现场检查：口是口否申请和获得其它认证的情况（口否口是如果是请描述）：证书类型颁证机构证书编号颁证日期证书有效期是否被其他认证机构拒绝认证：口是口否认证机构名称：如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。期望现场检查时间：至；现场检查所用语言：中文口英文其它：方圆标志
5、认证集团有限公司：本单位已获取你公司的公开文件，充分了解国家关于认证认可的法律法规及你公司的认证要求，自愿向你公司提出认证申请并承诺始终遵守有关认证、认证标志使用、认证信息变更通报等要求。本申请书的内容及所附材料属实，并在接受检查/审核时向检查组提供必要的工作条件和真实有效的运作信息。法定或授权代表人：（签字）年月日（公章）开展GAP体系运行时间:最近一次内部检查时间:认证委托人生产场所及产品信息1、生产场所（口同认证委托人）生产场所名称注册地址邮政地址（邮编）联系人邮箱电话号码/传真号码/手机组织机构代码证注册号（口有口无）2、产品信息D作物类口不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）Sub-
6、Gln(s)(自愿的)基地面积（公顷）A基地作物名称栽培面积（公顷）预计产量（吨）预计产值（万元）收获期是否存在平行生产设施/非设施是否自行收获是否自行产品处理消费地是否申请认证B基地作物名称栽培面积（公顷）预计产量（吨）预计产值（万元）收获期是否存在平行生产设施/非设施是否自行收获是否自行产品处理消费地是否申请认证备注：需填写认证周期生产基地各茬使用情况。多个基地可另附表填写2）畜禽类口不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）Sub-Gln(s)(自愿的)基地面积（公顷）A基地畜禽名称年出栏量预计产量（吨）预计产值（万元）是否存在平行生产是否存在平行所有权消费地B基地畜禽名称年出栏量预计产量（
7、吨）预计产值（万元）是否存在平行生产是否存在平行所有权消费地备注：多个基地可另附表填写3）水产类口不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）Sub-Gln(s)(自愿的)基地面积（公顷）A基地水产名称收获量预计产量（吨）预计产值（万元）是否存在平行生产是否存在平行所有权消费地B基地水产名称收获量预计产量（吨）预计产值（万元）是否存在平行生产是否存在平行所有权消费地备注：多个基地可另附表填写认证委托人其他情况1、生产投入品使用情况不适用1）肥料使用不适用作物名称肥料名称施肥时间施肥数量施肥方式2）植保产品使用口不适用作物名称植保产品名称有效成分防治对象使用时间使用量使用方式安全间隔期3）饲料及添加剂
8、使用口不适用畜禽/水产名称饲料名称饲料中加入药品种类和名称4）兽药使用及畜禽免疫口不适用畜禽/水产名称兽药/疫苗名称有效成分防治对象使用时间使用量2、基质或菌种等使用口不适用作物名称名称主要成分使用时间使用量消毒方式3、处理场所（不含田间处理）口不适用处理场所名称注册地址邮政地址（邮编）联系人邮箱电话号码/传真号码/手机组织机构代码证注册号（口有口无）Sub-Gln(s)(自愿的)经纬度（如果有）处理的产品水稻和小麦（贮藏）处理注册之外产品（若有请列出）口否是是否存在平行生产口是否是否存在平行所有权口是否4、分包场所及其活动口不适用分包活动分包组织名称分包组织注册地址注册号（适用时）分包组织生
9、产地址5、基地及其周边环境1）农场周边3km半径内相邻单位或组织的经营活动性质描述:2）是否发生过环境污染事故，是否受到过环保行政主管部门的处罚？口有口无3）是否有防护服装和/或保护装备的要求？口有口无4）是否有任何其他特别的防疫、安全或清洁、消毒要求？口有口无5）有无重大植物、动物疫情或食品安全投诉？如有，请说明详细情况。口有口无6）近两年发生死亡、重伤情况及职业病情况：口有口无7）有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：口有口无6、人力资源主要管理人员情况一览表人员类型姓名职务专业从事主要工作所属部门管理人员技术/授权人员管理者代表内部检查员员工健康、安全和福利问题负责人7、生产设施或设备（
10、自有的或者与其它操作者共用的）关键生产/仪器检测设备明细表序号生产设备/仪器检测名称生产/仪器检测制造厂用途数量备注8、平行生产/平行所有权防止污染或混淆措施（适用时）9、食品防护措施（识别各个操作阶段食品安全潜在的危害而采取的措施）：10、农业生产经营者组织清单口不适用序号农业生产经营者名称基地/加工厂名称基地/加工厂地址产品名称生产规模产品数量（）联系人电话备注：生产场所、产品信息、处理场所、分包场所及农业生产经营者组织清单，以上内容可附加表格。11、抽样合理性的说明（本栏由检查组长填写）：本次检查抽（选）取第项场所。抽样代表性说明:检查组长:年 月日项目管理人员:年 月日认证委托人生产操
11、作规程序号要求是否编制相应内容备注1注册农场风险评估2/4.2.2.1是否口不适用通用2农场管理计划2/4.222是口否口不适用3农场工作环境健康安全以及卫生状况的风险评估职业健康、安全和卫生方面的风险2/431.1是否口不适用4健康、安全和卫生方针及操作规程2/431.2是口否口不适用5卫生规程2/4.325是口否口不适用6分包商和来访者个人安全和卫生要求的须知2/43.2.8是否口不适用7事故和紧急情况的处理规程2/4.3.3.1是口否口不适用8废弃物和污染物管理计划2/4.4.2.2是否口不适用9野生动植物的管理计划和保护方针2/4.5.1.1是否口不适用10抱怨程序2/462是口否口不适用11召回程序2/4.7.1是口否口不适用12食品防护方针2/4.8.1是否口不适用13有机肥料风险评估（使用有机肥时）3/456.2是口否口不适用作物类通用14有机肥料营养分析（使用有机肥时）3/4.5.63是否口不适用15灌溉、施肥用水风险评估3/4.63.2是否口不适用16植保产品残留风险评估3/4.863是口否口不适用17植保产品安全间隔期管理规定3/4.831、488.2是口否口不适用18取样规程3/486.5是否口不适用19农残超标产品处理规定3/4.8.6.6
