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1、“洞头老字号”申报书申报单位：（加盖公章）联系人：联系电话：填报日期：年月日“洞头老字号”申报表单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机E-maiI通讯地址邮编企业性质所属行业员工人数商标名称注册时间年月注册类别已获老字号称号原认定机构认定时间年月经营情况是否连锁经营店铺数目家，其中直营店家，加盟店家（截至2021年）经营状况2019年2020年2021年营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附页说明传人姓名籍贯民族考证依据附页说明创始店址建筑面积营业面积m目前店址建筑面积11营业面积m,是否列入文物保护单位级别口国家口省口市县使
2、用方式口自有口租赁店址变迁情况第一次迁址年月原因新址第二次迁址年月原因新址第三次迁址年月原因新址知识产权保护情况申报单位名称创立时间注册资本万元商标注册时间年月注册类别商标保护情况中国驰名商标年月其他年月专利情况名称编号名称编号法律纠纷情况附件材料目录：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.申报单位承诺：1.申报表及所附各项材料均属真实，若有虚假，愿承担一切法律责任。2.如有第三方对已认定结果提出异议，承诺同意暂停使用洞头老字号”称号，直至异议消除。单位负责人签字（法定代表人）：年月曰（公章）属地街道（乡镇）意见:区经信局意见:公章公章年月日年月日1 .申请材料中有关工商登记、历史传承、知
3、识产权保护等内容须提供相关佐证材料。2 .申报附件材料按申报表目录装订成册。所附材料应逐件加盖申报单位公章。“洞头老字号”企业变更表变更前后企业茶本情况变更前变更后企业名称企业名孙法定代表人法定代表人企业性质企业性质注册费本万元注册费本万元注册商标注册商标是否上市公司是否上市公司历史传承情况老字号品牌名称创建时间变更后企业地址所属行业法定代表人电话联系人电话变更前企业全体股东同意变更声明声明：兹同意将（老字号名称）变更至（变更后企业名称）O股东签名（或盖章）：年月日变更后企业承诺本单位完成老字号变更后，如有第三方对变更结果提出异议，承诺同意暂停使用“洞头老字号称号，直至异议消除。法定代表人签名：单位盖章：年月日属地街道（乡镇）意见年月日区经信局意见年月日一、本表可根据需要自行打印。二、申请单位在提交本表时，同时提供：1.变更申请报告；2.洞头老字号证书复印件；3.变更前、后企业商标注册证复印件；4.变更前、后企业工商登记证复印件（其他特种行业允许营业的证书复印件，如医疗）。
