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1、编号中原科技创新青年拔尖人才申报书（2023年度）申报人:工作单位:学科组:推荐渠道：填表日期年月日填写说明1 .请申报人按照要求、实事求是地填写表中内容。2 .“学科组”分为：工程技术组、医疗卫生组、农林畜牧组、基础和交叉组，请申报人选择填写，具体评审过程中可能根据需要进行调整。3 .“推荐渠道”请根据所属地、省直有关单位、全省学会、协会、研究会、高校科协、医疗卫生机构科协、科研院所科协具体名称中选择。4 .专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“教授级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。5 .工作单位及职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX大学XX学院院长二
2、6 .工作单位意见：由申报人按照人事关系所在单位填写，须由单位负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意推荐。申报人所在单位与实际工作单位不一致的，按实际工作单位应同时签署意见并签字、盖章。一、基本情况姓名性别标准二寸证件照出生年月民族政治面貌身份证号码现工作单位及职务专业技术职务技术领域最高学历最高参加工作时间在省内工作时间担任硕（博）导情况电子邮箱联系电话（手机）固传真教育经历（从大学翘台时间终止时间院校专业学历学位VAzVTF起，按时间正序填写）出国留学、进修、讲学情况参加重要国际学术交流情况工作经历（请按照时间正序填写全职经历）起始时间终止时间单位职务二、重要学术团体任（兼）职
3、（3项以内）起止年月名称职务/职称三、2020年以来所获荣誉奖项（5项以内）序号荣获时间荣誉奖项名称颁发单位四、2020年以来重要科技奖项情况（5项以内）序号获奖时间奖项名称奖励等级（排名）2020年以来代表性论著、论文（10篇以内）著作或论文名称；出版单位或发表刊物名称；期号、起止页码；第几作者出版或发表年度是否被SCI、EI收录期刊影响因子他引次数SCIEI其他注：1.论文被收录和引用情况只针对近3年主要发表论文进行统计；2.自引部分不计入引文统计中；3.对列入统计表中的论文需附论文首页复印件；4.对列入统计表中的引文需出具论文被引证明。序号起始时间结束时间项目名称经费来源及额度担任角色专
4、利情况（按重要性填写主要专利，总共不超过10项）序号专利号专利名称类别授权国家专利所有者（前三发明人）注：专利类别请从“发明”、“实用新型”、“外观设计”中选择填写。（包括获支持后拟达到的总体目标、拟解决的科学或技术难题、工作方式、预期成果及现有基础、团队等，限500字以内。）获资助后经费使用计划（不超过50万元）单位：万元第一年预算金额及使用计划第二年预算金额及使用计划（2020年以来主要学术贡献、创新成果及其科学价值或社会经济意义，限500字以内）九、推荐意见本人承诺本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字：年月日工作单位忌见由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人推荐书及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。负责人签字：单位盖章：年月日推荐渠道意见对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限300字以内。负责人签字：单位盖章：年月日十、评审和审批意见（以下由“中原青年拔尖人才”评审机构填写）专家评审意见负责人签字：年月日遴选平台思见负责人签字：年月日审批后、见盖章年月日备注
