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1、抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1 .尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2 .根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3 .根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1
2、 .主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2 .主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。3 .肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
3、由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血
4、药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头泡菌素类等均属此种情况。（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苜类、糖肽类抗生素等属此类。三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减
5、退减量给药。青霉素类、头泡菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头抱菌素类等B-内酰胺类抗生素。氨基糖苗类具有肾、耳毒性的药物，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除
6、功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖吉类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不宜选用上述药物。（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、噬诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和味喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头泡菌素类等B-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生
7、。（四）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苗类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。
8、不可用于8岁以下小儿。（四）嗟诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（表15）妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1 .对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如奎宁、利巴韦林，妊娠期禁用。2 .对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苜类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苜类等需进行血药浓度监测。3 .药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头泡菌素
9、类等B-内酰胺类抗生素。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（表1-5）。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喳诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲嗯嘤、甲氧节碇、甲硝嘤等。青霉素类、头泡菌素类等-内酰胺类和氨基糖甘类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苗类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲嗯理等可致核黄疸、溶血性
10、贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖昔类、噬诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表1-2肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用抗菌药物按原治疗剂量应用阿奇霉素多西环素米诺环素克林将素氯霉素蔡夫西林头狗赈洞头泡曲松莫西沙星利奈畔胺替加环素利福喷丁利福布汀利福昔明卡泊芬净米卡芬净伏立康康口服制剂伊曲康lI服液酮康理替硝畦乙胺嚅嚏红霉素美洛西林氨苇西林/舒巴坦环丙沙星利福平轻、中度肾功能减退克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉维甲硝陛乙胺丁醉时按原治疗剂量，重苯哩西林国抱瞧酸达托霉素毗嗪酰胺度肾功能减退时
11、减量氨羊西林醐阖S哌拉西林/他陛巴氟康理氟胞嗑咤应用阿莫西林坦头抱哌酮/舒巴坦轻、中、重度肾功能青霉素头抱氨不头抱嗖后亚胺培南磺胺甲嘿町减退时均褥减量应粉羊西林头抱拉定头抱噬历美罗培南甲氧不咤用替卡西林头抱吠辛头抱哦后厄他培南阿洛西林头抱哩吩头顶理咻头抱孟多头抱西丁头抱他嚏拉氧头的替卡西林/克拉维酸氨曲南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星避免应用，确有指征庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆应用时需在治疗药物妥布霉素其他氨基糖去甲万古霉素酸盐浓度监测（TDM）下或奈替米星昔类替考拉宁伊曲康理静脉注射按内生肌好清除率调阿米卡星多黏菌素B液整给药剂量卡那霉素多黏菌素E伏立康理静脉注射液不宜应用四环素吠喃
12、妥因蔡咤酸注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酊清除率（CCr）30mlmin时避免应用或改口服。非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酊清除率（Ccr）5Omlmin时避免应用或改口服。表1-3肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用抗菌药物按原治疗量应用青霉素头泡噪咻头抱他咤庆大霉索妥布霉素阿米卡星等氨基糖昔类万古霉素去甲万古霉素多黏菌素类达托霉素川氧氟沙星米卡芬净左氧氟沙星诺氟沙星利奈嚏胺严重肝病时减量慎用哌拉西林阿洛西林美
13、洛西林陵苦西林头泡噬吩头抱喔的头抱曲松头衔哌酮替加环素甲硝嚏环丙沙星伊曲康喋疑罗沙星伏立康喋卡泊芬净肝病时减量慎用红霉素培氟沙星异烟朋克林霉素林可霉素肝病时避免应用红霉素酯化物酮康陛两性霉素B咪康陛磺胺药利福平四环素氯霉素注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。2活动性肝病时避免应用。表1-4新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋H的结合位置哇诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖甘类肾、耳
14、毒性肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖昔类磺胺药及吠喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或时动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头抱菌素类青霉素类/B-内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素达托霉素两性霉素B特比蔡芬利福布丁甲硝嗖吠喃妥因Itt嗤酮扎那米韦阿昔洛韦乏昔洛韦去羟肌昔奈非那韦替比夫定替诺福韦C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯部素克拉霉素万古霉素特拉万星多黏菌素E氟康建伊曲康建丽康建泊沙康理氟胞嚅咤卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净SMZ/TMP替硝哇氟噎诺酮类利奈嚏胺利福平利福昔明异烟阴毗嗪酰胺卷曲得素氨笨飒乙胺嗑嚏阿米达喋甲苯达喋氯味甲氟唾喷他睬伊维菌素蒿甲醛/本笏醇阿托伐醍X叽金刚烷胺金刚乙胺奥塞米韦更昔洛韦瞬甲酸西多福韦拉米夫定阿德福韦恩替卡韦齐多夫定扎西他滨司他夫定阿巴卡韦奈韦拉平地拉韦定苛地那韦D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖甘类四环素类替加环素伏立康
