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1、运营主体信用承诺书本单位承诺所提供的太仓市科技企业孵化器申报材料真实、准确，不存在任何弄虚作假行为。如违背以上承诺，愿意承担相关法律责任，同意有关主管部门将相关失信信息记入公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。运营主体法人（签字或盖章）：运营主体（公章）：年月日区镇科技主管部门推荐函太仓市科学技术局：经初审，现推荐我区（镇）（运营主体名称）运营的（科技企业孵化器名称）申报年太仓市科技企业孵化器。推荐部门：（区镇科技主管部门盖章）年月日太仓市科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营主体：（盖章）孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：太仓市科学技术局2023年8月制一、基本情况孵
2、化器名称运营主体名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口专营企业口其他口类型专业综合口所属产业领域负责人职务联系电话联系人联系电话邮编E-mail通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营主体资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等二、服务能力1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（肝）其中在孵企业场地面积（11V）公共服务场地面积（肝）自用面积（m,）其他面积（肝）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例2.孵化企业情况可自主支配场地内在孵企业数量（家）在孵企业知识产权情况（二选一填写）已申请专利的在孵企业数
3、量：家，占在孵企业总数比例%。拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%。3.投融资服务情况孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵企业数（家）获得投融资的在孵企业占比%4.孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数专业孵化服务人员数量管理机构人员在太仓缴纳社保数量创业导师数量5 .孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍6 .孵化器的特色服务情况介绍三二服务绩效1 .孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况2 .孵化器的成功孵化案例四、品牌建设孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况五、发展思路、目标及措施孵化器下一步的
4、发展思路、目标及措施填报单位承诺:本单位填报内容属实，若填报失实或违反规定，愿承担全部责任。运营主体法人（签章）单位（盖章）运营资质相关文件一、运营主体法人营业执照复印件二、孵化器运营主体设置与职能的相关文件复印件三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（nV）其中（m2）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3 .租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建
5、形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。运营管理团队情况表序号姓名年龄职务学历/学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：管理机构人员近1年缴纳社保证明材料，不足1年提供自公司成立起的社保证明材料。创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料。专业技术服务情况表序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。附件K）在孵企业情况表序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（ma）上年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号是否已申请专利是否拥有有效知识产权是否获得投融资须附：1所有在孵企业的营业执照复印件并加盖公章。2 .所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有的证书复印件。4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5 .获得投融资的在孵企业案例。6 .在孵企业近期缴纳社保证明材料。
