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1、1心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗2心力衰竭药物治疗原则心力衰竭药物治疗原则 治疗病因，祛除诱因治疗病因，祛除诱因 对症治疗：强心，利尿，扩血管对症治疗：强心，利尿，扩血管 抑制神经内分泌激活：交感系统，抑制神经内分泌激活：交感系统，RAASRAAS3 阶段阶段A A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段阶段B B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段阶段C C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段阶段D D：终末期病人需要特殊治疗：终末期病人需要特殊治疗。慢性心力衰竭最
2、新分级方法慢性心力衰竭最新分级方法（美国（美国 ACC/AHA ACC/AHA 指南指南 2001.122001.12）4 心室功能差心室功能差/心肌损伤心肌损伤 （如心肌梗塞后、扩张型心肌病）（如心肌梗塞后、扩张型心肌病）心力衰竭心力衰竭 心室充盈量及心输出量下降心室充盈量及心输出量下降 -神经激素反应神经激素反应-交感神经系统激活交感神经系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、NO 释放障碍释放障碍水钠潴留：加压素及醛固酮升高水钠潴留：加压素及醛固酮升高 心室壁负荷增加、
3、扩张使心室功能进一步恶化心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化 加重心力衰竭加重心力衰竭5肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾素 AT I AT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠 排钾 纤维化交感神经系统交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR;-受体下调;心脏毒性6 慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变从短期血液动力学从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。变衰竭心脏的生物学性质。
4、心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。率和住院率。摘自：摘自：中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（20022002年年1 1月月“中华心血管病杂志中华心血管病杂志”）7利尿剂利尿剂心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗8利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的
5、地位无降低死亡率的临床证据，无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以但是利尿剂可以 迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础9利尿剂抵抗利尿剂抵抗机制：机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：克服方法：静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物：
6、多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min）1011ACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物1）EDHF（血管内皮超极化因子）内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001 ACEI ACEI与与ARBARB的作用环节的作用环节12 多项大规模临床研究证实多项大规模临床研究证实卡托普利多中
7、心研究卡托普利多中心研究 福辛普利疗效福辛普利疗效/安全性研究（安全性研究（FEST FEST）CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASCONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS SAVE,AIRE,AIREX,TRACESAVE,AIRE,AIREX,TRACECCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILECCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE 卡托普利预防卡托普利预防(CAPPP)(CAPPP)、心脏预后预防评估研究、心脏预后预防评估研究(HOPE)(HOP
8、E)、福辛普利氨氯地平、福辛普利氨氯地平 (FACET)(FACET)13ACEIACEI荟萃分析荟萃分析3939个临床试验，个临床试验，83088308例心衰，例心衰，13611361例死亡例死亡慢性心衰，慢性心衰，EFEF35-45%35-45%在利尿剂基础上加用在利尿剂基础上加用ACEACE抑制剂，并用或不用地高辛抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，死亡危险下降死亡危险下降24%24%ACEACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患
9、者。心衰患者。奠定了奠定了ACEACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。14ACEACE抑制剂应用的基本原则抑制剂应用的基本原则 剂量：剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 加量间期：加量间期：一般每隔一般每隔3 37 7天，剂量倍增一次。天，剂量倍增一次。加量速度调整：加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。15ACEACE抑制剂的禁忌证抑制剂的禁忌证绝对禁用：
10、绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用慎用ACE ACE 抑制剂的情况：抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。抑制剂。16ARB（血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂）在心力
11、衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用17ARBS-给谁用和何时用给谁用和何时用?适应症适应症:所有有潜在慢性心衰问题的患者：所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHA I-IVNYHA I-IV且不能耐受且不能耐受ACEIACEI：一线用药（联合：一线用药（联合-受体阻受体阻滞剂）滞剂）NYHAII-IVNYHAII-IV：二线用药（联合：二线用药（联合ACEACE抑制剂和抑制剂和-受体阻滞受体阻滞剂）剂）注意事项专家建议注意事项专家建议:严重的肾功能障碍严重的肾功能障碍 (肌酐肌酐 221 221 mol/L or 2.5mg/dL)mol/L or 2.5mg/dL)严重的高钾血症严重的高钾
12、血症 (K(K+5.0 mmol/L)5.0 mmol/L)无症状或严重的无症状低血压无症状或严重的无症状低血压(收缩压收缩压 90mmHg)90mmHg)可能的药物相互作用可能的药物相互作用:K K+补充物补充物 /保保K K+利尿剂利尿剂 (包括螺内酯包括螺内酯 ,依普利酮依普利酮 )ACEIACEI醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 (螺内酯螺内酯 ,依普利酮依普利酮 )NSAIDs NSAIDs*McMurray et al EJHF in press 200518怎样使用怎样使用?小剂量开始：小剂量开始：至少周后改为倍剂量至少周后改为倍剂量复查尿素复查尿素/BUN,/BUN,肌酸和肌酸和K K
13、+：首次服药后首次服药后1-21-2周周 最终剂量周后最终剂量周后 因肾功能恶化高钾血症调整剂时因肾功能恶化高钾血症调整剂时 ARBSARBS不良反应：不良反应：低血压低血压 肾功受损肾功受损 高钾高钾 偶有血管性水肿偶有血管性水肿 不推荐同时使用不推荐同时使用3 3种抑制种抑制RAASRAAS药物：肾功能损害药物：肾功能损害 高钾高钾19ARBARB在心衰的应用在心衰的应用ARBARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEACE 用于不能耐受用于不能耐受ACEACE抑制剂者抑制剂者受体阻滞剂禁忌症者，可以受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft
14、 ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦试验的缬沙坦)和和ACEACE抑制剂合用。抑制剂合用。ARB ARB 和和ACEACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能 20慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗21危险因素危险因素(HT,LDL ,DM,etc动脉硬化动脉硬化LVH冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠脉血栓冠脉血栓心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张终末期终末期心脏病心脏病心力衰竭心力衰竭猝死猝死心血管病的发展历程心血管病的发展历程 受体阻滞剂受体阻滞剂220 020020040040060060
15、0800800正常正常CHFPlasma norepinephrine pg/mlCHF血浆去甲肾上腺素水平升高SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因Am J Physiol 1998,254:E760-E766n=19n=1823生存率与去甲基肾上腺素生存率与去甲基肾上腺素（V-HeFT II）2425SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因正常心肌 1、2受体数量比约为:1CHF心肌 1 受体数量明显下降0 0101020203030404050506060707080809090100100 1 1 2 2Receptor density,fmol/mg
16、Receptor density,fmol/mg*NonfailingNonfailingFailingFailingRef:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-71A.*p80%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%百分比%百分比%利尿剂利尿剂 ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂Euro Heart Failure Survey(2000)Euro Heart Failure Survey(2000)Euro Heart Failure Survey(2000)接受接受受体阻滞剂治疗者比率最低受体阻滞剂治疗者比率最低3977.50%59.50%50.30%61.00%27.20%0.00%0.00%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%硝酸酯类地高辛利尿剂ACEI受体阻滞剂2000年上海16家二三级医院心力衰竭药物使用率调查中华心血管病杂志。2001，29（11）：644-648国内心力衰竭药物使用率调查显示：国内心力衰竭
