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1、心力衰竭的规范心力衰竭的规范治疗治疗目录目录v定义定义v分期分期v病人识别病人识别v病因评估病因评估v治疗治疗心衰各期药物治疗的选择心衰各期药物治疗的选择A、B、C、D期治疗建议期治疗建议心脏移植心脏移植特殊人群特殊人群定义定义v心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。v心衰的心脏表现可以是气短或疲乏心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐运动耐量下降量下降),或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肺淤血或外周水肿肿)。A期期心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状B期期器质性心脏
2、病但是没有心力衰竭症状C期期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状D期期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭例如，患者有：-高血压病-冠状动脉疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或-患者使用心脏毒性药物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH与EF减低-无症状性瓣膜病例如，患者有-已知的器质性心脏病和-呼吸困难、疲乏活动耐量降低例如：患者尽管采用强化药物治疗但是静息状态仍有明显心力衰竭症状（例如那些反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）治疗治疗目标-治疗高血压-鼓励戒烟-治疗脂质紊乱-鼓励有规律运动-不鼓励饮酒和药物滥用-控制代谢综合征药物-有血管疾病或糖尿病的适合
3、患者应用ACEI或ARB治疗治疗目标-A期的所有措施药物-在合适的患者中使用ACEI-在合适的患者中使用阻滞剂治疗治疗目标-A期和B期的所有措施-饮食限盐常规使用的药物-液体潴留时应用利尿剂-ACEI-阻滞剂特定患者应用的药物-醛固酮拮抗剂-ARBs-洋地黄-肼苯哒嗪/硝酸盐特定患者应用的装置治疗治疗目标-A、B、C期的所有措施-重新决定，恰当的关注条件-晚期患者的关注治疗-特别的手段心脏移植慢性正性肌力药物机械性辅助装置试验性的手术或药物器质性器质性心脏病心脏病发生心发生心力衰竭力衰竭症状症状静息时发静息时发生难治性生难治性心力衰竭心力衰竭症状症状 心力衰竭的危险因素心力衰竭的危险因素 心心
4、 力力 衰衰 竭竭心心力力衰衰竭竭的的分分期期和和治治疗疗原原则则 可能发展为可能发展为HF的高危患者（的高危患者（A期）期）治疗指南治疗指南 类类1 可能发展为可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：证据级别：A)2 可能发展为可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：证据级别：A)3 对于糖尿病患者对于糖尿病患者(可能发展为可能发展为HF的高危患者的高危患者)，根据当前指南控制血糖，根据当前指南控制血糖(证据级别：证据级别：C)4
5、 可能发展为可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和比如，吸烟，过量饮酒和吸毒吸毒)(证据级别：证据级别：C)5 可能发展为可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级证据级别：别：B)6 可能发展为可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：证据级别：C)7 可能发展为可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征的高危患者，医务工作者应周期
6、性检查症状与体征(证据级别：证据级别：C)8 已有血管粥样硬化，可能发展为已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防防(证据级别：证据级别：C)9 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（左室功能。（证据级别：证据级别：C）可能发展为HF的高危患者（A期）治疗指南 a a类类1 对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高
7、血压病的HF高危患者，血管高危患者，血管紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也很有用。）也很有用。(证据级别：证据级别：C)2.对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管高危患者，血管紧张素紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）有益于预防心衰。（）有益于预防心衰。（证据级别：证据级别：C）类类对于对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：证据级别：C）A1.控制危险因素控制危险因素v1.
8、治疗高血压治疗高血压v2.治疗糖尿病治疗糖尿病 v3.治疗代谢综合征治疗代谢综合征v4.治疗动脉粥样硬化性疾病治疗动脉粥样硬化性疾病 v5.控制可能引起心肌损伤的情况控制可能引起心肌损伤的情况 A2.结构异常的早期识别结构异常的早期识别v无症状心室扩张和无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死下降的病人发病率和死亡率明显升高亡率明显升高v研究显示，在大于研究显示，在大于60岁的人群中用岁的人群中用BNP筛查无筛查无症状病人可以改善临床预后。症状病人可以改善临床预后。v对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的步的检查是有益的v对于有高度
9、心肌病危险（如有很强的心肌病家对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估脏病的病人应进行超声心动图评估v不建议对其它病人定期进行左室功能检查。不建议对其它病人定期进行左室功能检查。有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人症状的病人(B期期)治疗建议治疗建议 类类1 A期所有期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用的患者适用(证据级别相应的为：证据级别相应的为：A，B，C)2 对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血
10、分数如何，有无对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用，均要应用ACEI 及及B阻滞剂阻滞剂（证据级别：证据级别：A）3 对于无对于无MI病史，无病史，无HF症状，症状，LVEF减少的患者，都应应用减少的患者，都应应用B阻滞剂阻滞剂(证据级别：证据级别：C)4 对于对于EF减低，无减低，无HF症状的患者，即使无症状的患者，即使无MI，也应应用，也应应用ACEI(证据级别：证据级别：A)5 对于不能耐受对于不能耐受ACEI和和LVEF较低，无较低，无HF的的MI后患者，应加用一种后患者，应加用一种ARB(证据级别：证据级别：B)6 对于无对于无HF症状的患者应根据
11、症状的患者应根据AMI后指南治疗后指南治疗(证据级别：证据级别：C)7 根据指南，对于无根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再血管化术症状的合适患者当行冠脉再血管化术(参见参见ACC/AHA慢性不稳定性慢性不稳定性心绞痛治疗指南心绞痛治疗指南)(证据级别：证据级别：A)8 根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（证据级别：证据级别：B）有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人症状的病人(B期期)a a类类1 对于有高血压，对于有高血压，LVH，无症状
12、的，无症状的HF患者，患者，应用应用ACEI与与ARB(证据级别：证据级别：B)2 对于对于EF较低，无症状的较低，无症状的HF患者，如不能耐受患者，如不能耐受ACEI，则可应用，则可应用ARB(证据级别：证据级别：C)3 对有缺血性心肌病，对有缺血性心肌病，MI后后40天以上，天以上，LVEF在在30%或更低，在药物治疗的基础上或更低，在药物治疗的基础上NYHA I级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入ICD(证据级别：证据级别：B)b b类类对于无对于无HF，无缺血性心肌病，无缺血性心肌病，LVEF不高于不高于30%，在药物治疗的基
13、础上，在药物治疗的基础上NYHA I级及有望维级及有望维持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入ICD(证据级别：证据级别：C)类类1 对于对于EF不低，窦性心律，无不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此药物非但无益反有害药物非但无益反有害(证据级别：证据级别：C)2 不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（证据级别：证据级别：C)3 具有负性变力作用的具有负性变力作用的钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对
14、对LVEF较低或较低或MI后后HF的无症状患者的无症状患者可能有害可能有害(证据证据级别：级别：C)B 心血管事件的预防心血管事件的预防v1.急性心肌梗死的患者急性心肌梗死的患者 刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡。急性心肌梗死的病人联合应用-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。v2.有心肌梗死病史但有心肌梗死病史但LVEF正常的患者正常的患者有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗
15、可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生 v3.没有症状的慢性左室收缩功能不良患者没有症状的慢性左室收缩功能不良患者v长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变。ARB可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。v无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用-受体阻滞剂 v不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛
16、对有症状病人的疾病进展影响甚小，不可能对无症状的病人有益。v不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助 v对心肌梗死后EF40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂 v合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人，节律异常可导致或加剧心肌病的进展。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。v4.无症状的严重瓣膜病患者无症状的严重瓣膜病患者 v严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。v严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。v严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险。v没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议减少的患者治疗建议 类类1 A及及B期患者期患者I类治疗建议的方法也对类治疗建议的方法也对C期患者适用期患
