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1、心律失常的急诊处理杨光田华中科技大学同济医学院附属同济医院按照心率快慢分为:快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常 指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常 临床上常见的有：临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等室性颤动等。快速性心律失常处理程序快速性心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评
2、 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价Atrial flutterPSVTTorsade de pointes,TDP快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 对病情的评价：对病情的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致重的症状和体征，是否由心律失常所致
3、若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过体征的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不要过份强调心律失常的诊断，应不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复立即准备电转复快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴应
4、根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断别诊断快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 房颤房颤/房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：控制室率治疗：控制室率-洋地黄洋地黄,-阻滞剂阻滞剂,钙通道钙通道 阻滞剂阻滞剂 转复转复-电复律电复律,胺碘酮胺碘酮 抗凝抗凝-华法林华法林,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 窄窄QRS心动过速：心动过速：尽量明确诊断：病史尽量明确诊断：病史,临床表现临床表现,
5、12导心电导心电图图 可能的类型：包括异位性房速，多源性房可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺刺激迷走神经，腺苷苷,异搏定异搏定,心律平心律平,直流电复律直流电复律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管导联心电图、食管心电图心电图 若肯定为室上速并差传，按室上速处理若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为肯定为室速，按室速处理室速
6、，按室速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮只能使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT
7、延长稳定室速快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 静脉应用索他洛尔、胺碘酮和静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复可以使用电转复快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可转变为室颤一般血流动力学不稳定，可转变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者
8、应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用
9、胺碘酮、利多卡因、索它洛其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、尔、-阻滞剂阻滞剂急诊治疗的目标急诊治疗的目标治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复转复关于终止发作关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用定的心律失常一律应
10、该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果药物改善电治疗的效果 血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、如胺碘酮、利多卡因和镁剂利多卡因和镁剂 如果试用一种药物无效，尽快使用电复律如果试用一种药物无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反
11、复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤是胸大肌等骨骼肌的损伤 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止时行频率递增刺激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 预防发作预防发作 在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失在急性期预防发作
12、主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用 药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱素，尽可能纠正内环境紊乱目前对各类抗心律失常药物的评价目前对各类抗心律失常
13、药物的评价 I 类药类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药质心脏病的患者中，仍可选用此类药 受体阻滞剂：受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗作为此类病人的起始治疗 类药类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂胺碘酮和索
14、他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与受体受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗的治疗急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比
15、较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死
16、亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者特别是伴有心肌缺血和心功能不全者急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮电生理作用电生理作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮减慢窦性心律减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮PRPR间期延长间期延
