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1、急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎概述|急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。|有时诊断相当困难诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。|到目前为止，急性阑尾炎仍有0 01 10 05 5的死亡率的死亡率，小儿急性阑尾炎死亡率为23，较成年人高10倍。|因此如何提高疗效，减少误诊提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。一发病情况|发病率：据统计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0115，仍是外科急腹症的首位。|发病年龄：急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80
2、90 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 30岁年龄组为高峰，约占总数的40。|性别方面:男：女23：1。阑尾解剖特点：阑尾解剖特点：|阑尾在阑尾在腹腔腹腔内的位置决定于盲肠的位置，附于其内的位置决定于盲肠的位置，附于其后后内侧壁内侧壁，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹|阑尾的阑尾的神经神经由交感神经纤维经由交感神经纤维经腹腔丛腹腔丛和内脏小神经和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有急性阑尾炎发病开始时，常有第第10脊神经脊神经所分布的所分布的脐周围牵涉痛脐周围牵
3、涉痛。二发病机制|阑尾的血运来阑尾的血运来自阑尾自阑尾动脉动脉，它，它是一个是一个无侧支的无侧支的终末动脉终末动脉，是，是肠肠系膜系膜上动脉所属上动脉所属回结肠动脉回结肠动脉的分的分支。因此，一旦支。因此，一旦发生血液循环发生血液循环障障碍碍，易使阑尾发，易使阑尾发生坏死。生坏死。二发病机制二发病机制 阑尾炎常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。二发病机制（一）阑尾管腔的阻塞：（一）阑尾管腔的阻塞：|阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。|正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑
4、尾壁的蠕动可以完全排出。|据统计坏疽性阑尾炎中，约7080阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，也可在中段和远段。二发病机制梗阻的原因：1 1淋巴滤泡的增生：淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织胀而诱发。2 2粪石阻塞：粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。超声多可发现。二发病机制3 3其它异物：其它异物：约占4，如食物残渣，寄生虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。4 4阑尾本身：阑尾本身：当
5、腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。5 5盲肠和阑尾壁的病变：盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。二发病机制|阑尾管腔阻塞-大量粘液在腔内潴留-腔内压力上升-压迫粘膜-出现坏死及溃疡-细菌侵入-阑尾炎症|阑尾腔内压持续增高-阑尾壁受压-首先静脉回流受阻、血栓形成-阑尾壁水肿及缺血-腔内细菌渗到腹腔-当动脉受阻-部分、或全部阑尾坏死。二发病机制（二）细菌感染（二）细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：1 1直接侵
6、入：直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。2 2血源性感染：血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。3 3邻近感染的蔓延：邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。如化脓性输卵管炎脓液外溢，阑尾可见脓苔，此时并非阑尾炎，不要漏诊化脓性输卵管炎。二发病机制（三）神经反射：（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。三
7、病理类型（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。1急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。三病理类型2急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。三病理类型3急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是重型阑尾炎，
8、阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部部位位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性膜炎。4.4.阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿：阑尾炎化脓坏疽或穿孔，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。三病理类型（二）结局：1 1炎症消散：炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。2 2感染局限：感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，形成阑尾周围脓肿。经治疗后可完全吸
9、收，但也可逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。三病理类型3 3感染扩散：感染扩散：未被网膜包裹之前穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，进一步可形成在肝脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。四临床表现 大多数急性阑尾炎病人早期的临床表现、症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。（一）症状：（一）症状：主要表现为腹部疼痛腹部疼痛，胃肠道反应胃肠道反应和全全身反应身反应。1 1腹痛：腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原即早就医的主要原因因，除极少数横贯性脊髓炎横贯性
10、脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。四临床表现四临床表现（1 1）腹痛的部位：）腹痛的部位：典型的腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68 小时或10多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部，同时原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失，临床上称为转移性右下腹痛，（上消化道穿孔、胆囊穿孔，疼痛“扩散”时间较短），约80的病人具有一这特点。1.腹痛的特点是腹痛的特点是转移转移，不是扩散。不是扩散。2.腹痛转移有腹痛转移有一定的一定的时间时间3.转移的位置转移的位置不限于不限于右下右下 腹，更腹，更不限于不限于麦氏点麦氏点4.并并不不是所有的病人是所有的病人都具有转移性右下都具有转移性
11、右下腹痛腹痛四临床表现转移性右下腹痛的传统解释是转移性右下腹痛的传统解释是：|初期为内脏神经传导的疼痛：初期为内脏神经传导的疼痛：阑尾为了排除粪石或异物排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱能紊乱的结果，因内脏神经不能准确定位而内脏神经不能准确定位而“脐周痛脐周痛”；|右下腹痛为右下腹痛为体神经传导的疼痛：体神经传导的疼痛：当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。|不典型腹痛：不典型腹痛：|起始部位可能在全腹部、左侧腹部、腰部、会阴部；|开始就是右下腹部疼痛|没有典型的
12、转移性腹痛病史，也不能排除急性阑尾炎。四临床表现阑尾变异位置四临床表现（2 2）腹痛的特点：）腹痛的特点：|多数以突发性突发性和持续性持续性开始的，|少数以阵发性腹痛开始阵发性腹痛开始，而后逐逐渐加重渐加重。|初期剧烈的阵发性腹痛剧烈的阵发性腹痛：见于突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎剧痛过后，可以短暂的间歇而再次发作。与泌尿系结石鉴别泌尿系结石鉴别|程度和特点：程度和特点：因人而异，与病理因人而异，与病理类型关系密切类型关系密切 单纯性阑尾炎：持续性钝痛或胀痛持续性钝痛或胀痛 化脓性、穿孔性阑尾炎：阵发性剧痛或跳痛。阵发性剧痛或跳痛。四临床表现（3）腹痛突然减轻的意义：|粪石、异物被排入盲肠粪石
13、、异物被排入盲肠：梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，病情好转；病情好转；|阑尾壁坏死、穿孔阑尾壁坏死、穿孔：脓液渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。|不一定是好转的象征不一定是好转的象征，必需结必需结合体征综合判断，不能轻易地合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗放弃治疗！四临床表现2 2胃肠道的反应：胃肠道的反应：|恶心、呕吐最为常见恶心、呕吐最为常见：早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。|便秘或腹泻便秘或腹泻（约13）：早期的大便次数增多大便次数
14、增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，阑尾穿孔后阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。四临床表现3 3全身反应：全身反应：|初期初期，全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。|发热：发热：单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎：375380C 化脓性、穿孔性阑尾炎化脓性、穿孔性阑尾炎：390C 左右，寒战高热寒战高热，到400C 以上门静脉炎门静脉炎可能。四临床表现（二）体征：1 1步态与姿势步态与姿势：采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。四临
15、床表现2 2腹部体征：腹部体征：连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。（1 1）腹部外形与呼吸动度：）腹部外形与呼吸动度：发病数小时，查体能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥漫性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。（2 2）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：包括腹部压痛、肌紧张、反跳痛。尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上程度上有差异有差异，但几乎所有的病人均有腹部压均有腹部压痛。痛。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的肌紧张、反跳痛肌紧张、反跳痛较轻，但压痛压痛存在。四临床表现 右下腹压痛（压痛）右下腹压痛（压痛）是是最常见最常见的的最重要最重要的的体体征！征！|开始右下腹就有压痛：开始
16、右下腹就有压痛：当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。|感染波及感染波及到阑尾周围组织阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重程度也加重。|穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜炎穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。右下腹最为明显。|盲肠后或腹膜后盲肠后或腹膜后的阑尾炎，右侧前腹壁的压痛可能较轻。四临床表现腹肌紧张：腹肌紧张：|约有7070的病人右下腹有肌紧张右下腹有肌紧张存在。|一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑感染扩散到阑尾壁以外尾壁以外，局部的壁层腹膜壁层腹膜受到炎症刺炎症刺激激的结果。|多见于化脓性和穿孔性阑尾炎化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应不受意识支配的防御性反应。|腹肌紧张常和腹部压痛同时存在腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。|肥胖者、多产妇和年老体弱肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显不明显。四临床表现反跳痛：反跳痛：反跳痛，以右下腹较常见以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎腹膜炎肯定
